妊娠期急性脂肪肝7例临床分析

杨敏 王秀勤 李雪梅

妊娠期急性脂肪肝7例临床分析

杨敏 王秀勤 李雪梅

目的 探讨妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的临床表现、诊断、治疗及预后。方法 对2009年1月至2012年6月濮阳油田总医院收治的7例妊娠期急性脂肪肝患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组资料7例患者首发症状均为消化道症状, 短期内可出现不同程度的肝肾功能损伤及凝血功能障碍, 严重时可发生弥漫性血管内凝血及多脏器损伤。结论 提高产科大夫对该病的诊断意识, 早期诊断, 尽快终止妊娠, 多科协作, 积极有效的支持治疗是改善母儿预后的关键。治疗条件不具备时尽快转诊。

妊娠期急性脂肪肝；诊断；治疗

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是一种罕见的妊娠晚期产科急重症, 发病率为1/13 000~3/100万［1］。文献［2］报道, 最初患此病的孕产妇及围产儿病死率可达到75%及85%。随着对该病认识的深入及警惕, 在积极终止妊娠的基础上, 给予恰当的对症处理, 孕产妇及围产儿病死率降至18%及23%［3］。但因该病发病率低, 且首发症状多为消化道症状, 仍易出现误诊, 延误治疗, 导致母儿不良结局的事件。故为进一步识别本病, 提高早期诊断, 早期治疗率, 改善母婴预后, 现将河南濮阳油田总医院自2009年1月至2012年6月收治的7例妊娠期急性脂肪肝患者诊断治疗经过回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2012年6月本院共收治的妊娠期急性脂肪肝患者7例, 占同期住院分娩的产妇0.09%。7例患者年龄20~34岁, 平均24岁。孕周为33~38周。经产妇2例, 初产妇5例, 双胎1例, 单胎6例。新生儿男婴6例,女婴2例。孕产妇死亡2例, 围产儿死亡2例。患者既往体健,均无肝炎病史。

1.2 临床表现 患者首发症状均有恶心、呕吐、烦渴、乏力、尿黄, 多数伴有上腹部不适及腹泻。持续5~10 d, 进而出现黄疸、口干, 不伴皮肤瘙痒, 5例合并高血压, 无蛋白尿, 3例合并中量腹水, 下肢水肿, 1例出现胎盘早剥, 胎死宫内。5例患者入院检查皮肤、巩膜黄染, 2例于分娩后逐渐出现皮肤巩膜黄染。1例有皮下出血。心肺听诊无明显异常。入院时3例先兆临产, 1例胎心减慢, 1例胎盘早剥, 胎死宫内, 1例外院阴道分娩后转入。1例无产科异常。

1.3 实验室及辅助检查 所有患者病毒肝炎标志物均为阴性。白细胞计数均升高15×104/L~40.1×104/L, 4例合并血小板轻度减少70×104/L~80×104/L, 3例合并轻-中度贫血；肝功能：谷丙、谷草转苷酶轻度升高50~210 IU/L, 总胆红素升高90 μmol/L~201 μmol/L, 均以直接胆红素升高为主70 μmol/L~150 μmol/L, 胆碱酯酶1569 IU/L~4415 IU/L, 白蛋白14~28 g/L。2例血糖偏低, 余者正常, 肌酐均略升高158 μmol/L~248.2μmol/L。血凝常规均严重异常, 纤维蛋白原0.4~1.2 g/L,凝血酶原时间活动度12.7%~40.4%, 凝血酶原时间及部分凝血酶原时间均延长。超声检查：3例产科超声无明显特异性, 2例合并羊水减少,1例合并胎盘早剥、胎死宫内, 1例分娩后。肝胆超声5例提示轻度脂肪肝, 6例合并胆囊壁水肿, 5例合并中-大量腹水, 2例少量腹水。

1.4 诊断 本病诊断主要依靠病史和临床症状及特征性的实验室检查。肝穿活检病理诊断为确诊标准, 但因AFLP患者往往合并严重的凝血功能障碍, 有明显的出血倾向, 故一般不宜采用。本组7例患者2例为分娩前诊断, 4例为分娩后回顾诊断, 1例外院分娩后转入本院诊断该病。

2 结果

5例均于入院后1天内终止妊娠, 1例分娩后转入本院, 1例诊断后未分娩直接转上级医院。其中1例入院时宫口近开全, 经阴分娩, 分娩后发生产后出血, 给予子宫动脉栓塞治疗。分娩后回顾病史及实验室检查, 诊断该病, 立即给予激素应用, 补充凝血因子, 纠正贫血, 纠正低蛋白血症。因黄疸进行性加重, 出现胆酶分离, 肾功能不全, 转上级医院。此后随访, 该患者经过人工肝治疗后好转出院。2例因胎儿窘迫行急诊剖宫产, 均于术中发现脏器黄染, 回顾诊断该病, 其中1例术中发生产后出血, 虽于术后给予输血支持治疗, 但病情发展迅速, 出现多脏器衰竭, 终因抢救无效死亡。另1例术后转上级医院行肝移植挽救生命。1例入院时已经胎死宫内, 并且发生胎盘早剥, 失血性休克, 遂急诊行剖宫取胎术, 术中术后大量输血, 入院时查血凝常规严重异常, 单纯以胎盘早剥, DIC解释, 但术中术后多次输血治疗后血凝常规无改善, 并出现腹水、黄疸, 追问病史, 一周前有消化道症状, 术后补充诊断为妊娠期急性脂肪肝, 转上级医院, 随访该患者给予大量支持治疗, 并人工肝血浆置换治疗2周后治愈出院。1例因子痫前期入院, 入院时详细询问病史, 有消化道症状3 d, 查凝血常规异常, 胆红素及转氨酶轻度升高, 胎心监护提示晚期减速, 诊断该病, 给予补充凝血因子后行剖宫产术, 术中出血量正常, 新生儿评3分, 体质量1500 g, 转儿科放弃治疗后死亡, 产妇术后转ICU, 给予保肝, 补充凝血因子, 补充白蛋白, 应用激素等支持治疗后3周治愈出院。1例外院分娩后转入本院, 进行性出现胆酶分离, 肝性脑病, 大量腹水, 转上级医院, 出现多脏器衰竭死亡。1例就诊时发现黄疸, 追问病史有消化道症状一周, 实验室检查支持该病诊断, 直接转上级医院, 此后失访。

3 讨论

AFLP是妊娠后期特有的肝病, 以严重的肝功能障碍为主的急性多脏器损伤性疾病, 临床呈暴发性经过, 出现急性肝衰竭, 肝性脑病, 肾功能衰竭及弥漫性血管内凝血(DIC),产后出血等, 危及母儿安危。该病多发于高龄和初产妇, 妊娠高血压疾病, 双胎, 男胎［4］。发病机制尚不明确, 越来越多的学者认为, AFLP与线粒体脂肪酸氧化功能缺陷有关(fatty acid oxidation, FAOD)。另外, 妊娠晚期, 孕妇体内雌、孕激素分泌增加, 肝脏合成三酰甘油增多, 如此时有营养失衡因素存在, 即可导致脂肪氧化物质缺乏或与脂肪转化有关的酶系统受损, 使孕妇出现脂肪代谢障碍［5］, 体内自由脂肪酸浓度增高, 继而导致肝功能损害。

AFLP起病隐匿, 病情凶险, 发展迅速。早期诊断是改善母儿预后的关键。但因为该病早期主要表现为消化道症状,容易发生误诊、漏诊, 就诊时往往伴发胎儿窘迫, 妊娠高血压疾病或胎盘早剥等产科急症情况, 处理急症时也易忽视本病的存在。本组接诊的7例患者, 仅有两例于分娩前诊断该病, 1例分娩前诊断明确, 给予充分术前准备, 改善凝血障碍后手术, 术中出血得以控制, 避免产后出血的发生。

对该病的治疗原则是一旦确诊或高度怀疑AFLP, 无论病情轻重, 病程早晚, 均应尽快终止妊娠［6］, 并给予最大限度的支持治疗。迄今为止, 尚无产前康复的先例。终止妊娠方式意见不一, 更多倾向于剖宫产, 当患者有凝血功能障碍,尽快输注大量新鲜血浆以扩充血容量、补充凝血因子、减少血小板凝集, 若剖宫产术中出血经保守治疗无效时, 可行次全子宫切除术。产后的支持疗法尤为重要, 并严密监测血糖、凝血功能等。肾功能衰竭和利尿无效时应及时行血液透析或血浆置换, 肝功能衰竭时可以进行辅助性肝移植或人工肝治疗。限于本院尚无血浆置换, 肝移植条件, 故本院诊断该病后均建议患者转诊上级医院。无法转诊者转入本院ICU, 在多科协助下给予保肝、支持、抗感染、纠正凝血障碍、纠正贫血等综合治疗。1例得以痊愈出院。AFLP产后不宜哺乳,治愈后无后遗症, 故应重视妊娠期急性脂肪肝的救治。再次妊娠时可能复发, 康复后尽量避免再次妊娠。

综上所述, 早期诊断和尽早终止妊娠, 给予有效的支持治疗是治疗AFLP的关键。早期诊断需要产科医生对该病有充分的认识, 提高警惕, 重视妊娠晚期的消化道症状, 详细全面的询问病史, 重视实验室检查。一旦考虑该病, 立即组织包括产科、消化科、肾病科、血液科、ICU、麻醉科、儿科多科医师协同抢救, 医院条件不具备的及时转诊。

［1］ 林其德.提高对妊娠合并肝病的认识.中国实用妇科与产科杂志, 2001,17(6):321.

［2］ Varner M,Rinderknecht N K.Acute fatty metamorphosis of pregnancy.A maternal mortality and literature review.J Reprod Med,1980,24(4):177-180.

［3］ Knox T A,Olans L B.Liver disease in pergnancy.NEngland J Med,1996,335(8):569-576.

［4］ Kapan MM.Acute fatty liver Of pregnancy.N Engl J med, 1985, 313(6):367-370.

［5］ 苏雪松, 王瑞.13例妊娠期急性脂肪肝临床分析.中国妇幼保健, 2008, 23(7):912-914.

［6］ 姚穗, 历碧蓉.急性妊娠期脂肪肝12例临床分析.中华妇产科杂志, 2006,41:344-346.

457001 河南濮阳油田总医院