急性异位阑尾炎23例临床分析

鲍威 朱栋传 徐中华 王浩伟

急性异位阑尾炎23例临床分析

鲍威 朱栋传 徐中华 王浩伟

目的 分析急性异位阑尾炎的特殊临床表现, 总结出某些特殊规律性, 以期提高异位阑尾炎术前的诊断准确性。 方法 回顾性总结2002~2011年收治的23例异位阑尾炎的诊治资料, 结合有关文献进行综合分析。 结果 术后切口感染4例, 2例并发粘连性肠梗阻保守治疗治愈。其余病例按期出院。 结论 急性异位阑尾炎的疾病演变过程遵循一般急性阑尾炎的常见临床特点, 由于解剖位置的异常, 又表现出某些特有的症状和体征。

阑尾炎；异位；解剖；诊断

【Abstract】 Appendicitis; Ectopic; Anatomy; Diagnosis

阑尾切除术是普外科经常施行的手术之一, 手术一般不复杂有时也可能很困难, 需要较多的临床经验。由异位阑尾引发的急性炎症具有与位置正常的急性阑尾炎不一样的临床表现, 常给临床诊断和治疗带来不少的困难［1］。江苏省睢宁县工人医院2002~2011年共行阑尾切除术1276例, 其中异位阑尾炎者23例, 结合10年来收治并经手术证实的异位阑尾炎, 分析其特殊临床表现的相关解剖学基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年01月至2011年12月10年间经手术证实, 为异位阑尾炎者23例, 男14例, 女9例, 年龄16~78岁, 平均46.5岁。患者均有腹痛表现(23例有转移性腹痛症状)。伴发热15例;恶心、呕吐18例, 腹痛向右肩背放射痛2例;腹痛向会阴部放射4例;尿急、尿频3例, 血尿2例;大便次数增多3例;里急后重5例;腹泻1例;右肾叩击痛3例;固定压痛点23例, 局限性腹膜炎8例;合并肠梗阻4例;腹部包块6例。17例术前明确诊断为急性阑尾炎,但考虑为异位阑尾炎者仅15例。误诊8例, 2例一度误诊为尿石症, 3例误诊为急性胆囊炎, 1例误诊为卵巢囊肿并感染。

1.2 治疗方法 23例均行手术治疗, 切口选择以固定压痛点为中心, 结合局部解剖学特点、切口愈合情况及术者操作需要,其中13例选用麦氏斜切口, 2例选用麦氏点直切口, 8例采用右下腹经腹直肌探查切口。

2 结果

术中证实, 高位阑尾炎4例, 腹膜外阑尾炎10例, 盆腔阑尾炎4例, 游走性阑尾炎2例。 均行单纯阑尾切除术。术后切口感染4例, 2例并发粘连性肠梗阻保守治疗治愈。其余病例按期出院。术后门诊复查未再出现类似症状和体征。

3 讨论

异位阑尾炎在临床实践中不少见。异位阑尾指阑尾在腹腔内解剖位置上出现异常。异位阑尾发炎时其腹部的固定压痛点可能不在McBurney点。本组讨论异位阑尾不包括妇女妊娠期因妊娠增大子宫推移阑尾所致暂时异位, 亦不包括儿童因处于发育期的阑尾解剖位置异常。

3.1 腹膜外位阑尾炎 阑尾位于壁层腹膜外, 此时阑尾属于腹膜间位器官, 多位于盲肠或升结肠后方, 约占异位阑尾的26.9%［2］, 本组资料占44%(10/23)。此种阑尾贴附于盲肠或升结肠后方, 既无阑尾游离端存在, 又无阑尾系膜形成,沿结肠带向下找不到阑尾, 必须切开后腹膜或侧腹膜翻起盲肠后壁方能找到阑尾。此种阑尾发炎时临床表现特殊, 症状、体征表现不一, 容易延误诊断, 手术切除时困难 往往需延长切口, 改善显露。①完全腹膜外位阑尾:阑尾位于盲肠或升结肠后方, 整个阑尾在腹膜外结肠结缔组织内, 无系膜,无浆膜覆盖, 阑尾直接邻接髂腰肌及其表面的神经。阑尾发炎时, 易发生穿孔。炎性渗出物在腹膜后, 容易刺激后腹膜,从而引起后腹膜刺激征, 此时, 腹胀明显(本组9例)。炎症刺激相应节段脊神经, 引起相应节段脊神经支配部位放射痛。如刺激髂腹股沟神经和生殖股神经, 引起股前部或会阴部疼痛(本组9例伴有阴囊部放射性痛), 若炎性渗出物刺激腰大肌, 则腰大肌征阳性。肾区也可出现叩击痛;若炎性渗出物刺激输尿管, 输尿管平滑肌强烈痉挛, 尿常规检查, 可出现镜下血尿, 容易误诊为尿石症。本组1例被误诊为尿石症,病程中血白细胞持续升高而始考虑阑尾炎诊断, 并经手术证实。此种阑尾由于位置深在, 麦氏点压痛位置较深且轻, 加之后腹膜不如前腹膜敏感, 腹痛与腹部体征等全身症状和白细胞增高程度不符合［3］。②部分腹膜外位阑尾：炎症发生在腹膜内部位, 则与正常位置阑尾炎表现一致;若炎症发生在腹膜外部位, 临床表现与完全腹膜外阑尾炎相一致。

3.2 高位阑尾炎(肝下) 由于胚胎时中肠发育或旋转时所引起的变异, 阑尾位于脐水平线以上的位置, 又称肝下阑尾,约占异位阑尾炎的22.5%［2］。盲肠未降、肠旋转不全、盲肠游离使其临床表现易与胆囊炎、消化性溃疡穿孔、高位肠梗阻混淆。高位阑尾炎的临床特点:①右上腹结肠肝区有固定压痛点［4］。本组4例右上腹均有局限性压痛点。②右肩背部放射痛乃因炎症刺激隔神经所致。此时, 易误诊为急性胆囊炎。本组2例右肩背部出现放射痛, 误诊为急性胆囊炎。③可合并存在麦氏区域压痛点, 若阑尾炎症尚未波及浆膜层时, 则只存在右上腹单一压痛点。本组3例合井存在麦氏点压痛, 此时麦氏区域压痛点的存在实乃炎性渗出物下流至右髂窝积聚所致。④高位阑尾炎易与急性胆囊炎相混淆。B超检查应作为常规检查手段。有经验的B超医师或许能探查到肝下阑尾的存在, 作出定位诊断和定性诊断阑尾炎的严重程度, 这有利于外科医师结合B超医师的诊断提示, 从而术前作出高位阑尾炎的诊断, 选择适当的手术时机和恰当的手术切口。本组4例选择麦氏点直切口, 2例借鉴了B超医师的诊断提示而选择手术切口, 术中探查右髂窝未能找到回盲部及阑尾, 经延长直切口后发现回盲部位于肝下。2例术前只考虑到麦氏压痛点的存在而选择麦氏点斜切口, 因术中找不到回盲部而改行折转延长直切口后发现回盲部亦位于肝下 ,手术相当困难。切口选择是否恰当取决于术前诊断正确与否。因此, 高位阑尾炎的临床特点其实均由其较高的解剖位置及其炎症程度所决定。

3.3 盆位阑尾炎 指阑尾根部的位置在髂前上棘水平以下的盆腔内, 占异位阑尾炎的11.7%［2］。常易与妇科盆腔内器官炎症、泌尿道感染或输尿管结石相混淆, 甚或误诊为急性细菌性痢疾。与阑尾尖端指向有关, 阑尾尖端指向内下方,经回肠下方, 跨过髂血管, 落入盆腔内, 与右输尿管末端、膀胱和直肠相邻, 在女性还邻接右输卵管和卵巢［5］。本组1例误诊为卵巢囊肿并感染, 剖腹探查证实为阑尾炎。盆位阑尾发炎时, 若炎症激惹膀胱, 则出现膀胱刺激症状;若炎症激惹直肠壁, 则出现直肠刺激征;直肠指诊及阴道指诊盆腔右壁有触痛;本组2例一度误诊为急性菌痢, 2例误诊为急性肠炎, 皆因肠道刺激症状明显而误诊, 值得重视。若阑尾靠近闭孔内肌, 发炎时, 炎症刺激闭孔内肌, 则闭孔内肌试验阳性［6］。

3.4 游走性阑尾炎 系指阑尾的位置可随体位的改变而发生移位。当阑尾发炎时, 右下腹的压痛部位可能并不固定在某一点上, 随着患者体位的改变, 压痛点存在一定的移位,这似乎与教科书所说固定性压痛存在异议。从解剖角度分析,发生压痛点移位的原因实乃存在一种活动性盲肠所致, 即盲肠游离, 从而使阑尾在腹腔内的位置亦随体位的变化而在腹腔内自由摆动, 反应在临床上就是阑尾出现游走移位, 游走性阑尾炎因体位改变或与右上腹部器官粘连, 也可出现高位阑尾炎的表现。我们诊治的2例, 不同的医生查体发现压痛点并不恒定在某一个位置, 导致诊断产生了异议。但只要结合化验检查, 必要时动态观察病情变化, 不难得出阑尾炎的诊断。

3.5 壁内阑尾炎 指位于回盲部组织内, 大多数埋藏在盲肠壁浆肌层下, 不切开浆肌层无法发现阑尾, 也是手术中最易疏忽而未能发现阑尾的原因。占异位阑尾炎的5.9%［2］。壁内阑尾常有三种类型:①盲肠壁内阑尾(占多数)。②回肠壁内阑尾。③系膜内阑尾。作者收治的1例壁内阑尾炎, 术前与正常阑尾炎表现无异, 诊断困难皆因术中找寻确认阑尾困难。如果术中找不到阑尾, 且排除盲肠本身病变, 应检查回肠末端排除Meckel憩室炎后, 术者往往会怀疑自己的诊断而产生顾虑, 此时就更需要临床医师的仔细探查, 于“三结肠带”交汇处边缘盲肠壁一般都能们及硬条索状物, 待排除其他部位异位阑尾后, 在剪开浆膜层、游离闯状突起肿物的远端呈游离状况时, 进一步考虑到壁内阑尾炎的存在, 在切下的肿物看到有肠腔时, 亦可肯定是壁内阑尾。若术中难以判断切除之肿物的性质时, 有条件者可作快速冰冻切片检查,以明确诊断和指导治疗。

阑尾炎是普外科的多发病、常见病, 依靠病史、体征、血、尿、便常规化验检查以及腹部X线平片等作为主要诊断依据。但总体依靠临床经验判断多, 有报道［7］异位阑尾炎超声诊断符合率为64.3% (36/56)。王康等［8］应用多层螺旋CT多方位重建技术诊断急性阑尾炎报告准确性达到87.2%,而CT常规扫描的准确度为38.5 %。异位阑尾炎的临床表现既体现正常阑尾炎的演变过程, 同时又因其解剖异位而表现出一些不太常见的特殊临床征象, 需要鉴别的疾病多［9］值得临床医师重视。有经验的医师在判断异位阑尾炎时往往是通过严谨的收集与分析临床资料, 再结合临床体征中的某些不太常见征象而作出诊断。

临床工作中应当十分重视急性阑尾炎的鉴别诊断和术中发现的异常情况, 麻醉满意显露充分, 强调规范手术操作,术中发现疑难异常情况, 应请高年资医生参与, 及时处理,正确的手术操作、强调手术前准备和手术后处理是减少异位阑尾炎误诊的关键。

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［5］ 张朝右.人体解剖学(上册).第二版,北京:人民卫生出版社,1998:352.

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［8］ 王康,赵泽华,王立,等.应用多层螺旋CT多方位重建技术诊断急性阑尾炎的价值.中华放射学杂志,2005,39(2):177-180.

［9］ 蒋其诺, 章宗泉.几种误诊为阑尾炎手术的少见疾病中国实用外科杂志, 2003, 23(4):253-254.

Clinical analysis for 23 patients with acute ectopic appendicitis

BAO Wei,ZHU Dong-chuan ,XU Zhonghua, et al.
Department of General Surgery, Workers, Jiangsu pvouince Suining County, Suining 221200, China

Objective To clarify the special manifestations of acute ectopic appendicitis and find out regular patterns and thereby improve its clinical diagnosis.Methods Clinical date of 23 cases with acute ectopic appendicitis who were operated in our hospital from 2000 to 2010 were retrospectively analyzed.Results Operation incision infection in 4 cases, 2 Patients with adhesive ileus Conservative treatment, the rest cases to dischavge.Conclusion Acute ecopic appendicitis presents some particular symptoms and signs besides the common figures of appendicitis.

221200 江苏省睢宁县工人医院普外科