外伤性心脏破裂患者30例急救体会

袁逸林

湖南省娄底市中心医院，湖南娄底 417000

外伤性心脏破裂是临床最为严重的胸外科危急重症之一，其发生率占胸部创伤的7%～12%，患者多病情危急，易出现大量出血或急性心包填塞，导致患者死亡[1]。外伤性心脏破裂患者多数在被送入医院之前已经死亡，因此具有较高的病死率。据临床资料统计，约有20%～30%的心脏破裂患者能被及时送入医院得以抢救[2-3]。快速、准确的临床诊断是心脏破裂患者成功救治的前提，而紧急的开胸心脏修补术是救治患者的关键[4]。本研究选取2003年6月～2012年6月本院收治的30例外伤性心脏破裂患者，对其临床资料进行回顾性分析和总结，现将总结结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2003年6月～2012年6月本院收治的30例外伤性心脏破裂患者，其中，男性23例，女性7例，年龄16～68岁，平均（37.55±4.43）岁。 23 例为开放性损伤，包括锐器刺伤20例，金属碎片穿入3例，7例为闭合性损伤，高空坠落所致4例，车祸致伤3例。所有患者受伤至就诊时间为20～90 min，经查体患者出现进行性大量血胸或失血性休克，和（或）伴有特征性的Beck三联征，即：颈静脉怒张，脉压差明显减小，患者静脉压增高。心脏破裂部位：右心室破裂16例，右心房破裂7例，左心室破裂6例，左心房破裂1例，心脏裂口长度均在0.3～2.3 cm。合并损伤：肺裂伤合并血气胸10例，血胸6例，胸骨或肋骨骨折5例，腹内空腔脏器损伤3例，膈肌破裂1例，脾脏破裂3例，肝脏破裂2例。所有患者均经胸部X线片、B超及CT检查确诊为外伤性心脏破裂，主要临床表现为胸痛、呼吸困难和血压下降等[5]，体征有颈静脉怒张、心界扩大、心音低或遥远等，辅助检查提示心影增大、心包积液等。

1.2 治疗方法

患者入院后需立即建立中心静脉通道，保持患者呼吸通畅，采取积极的抗休克治疗等措施，同时紧急配血，所有患者手术前均行气管插管进行全身麻醉，且均采取平卧位，迅速开胸。其中22例患者于左胸或右胸前外侧4～5肋间作切口，3例患者于胸骨正中做切口，另外3例采用胸腹联合切口。术中发现16例患者心包膨胀显紫色，患者心脏跳动微弱，打开心包后发现心包积血及血凝块；13例患者心脏伤口较大，且裂口处有大量血液流出，胸腔内积血在1 200～3 000 mL，2例患者开胸前心脏停跳。术中大量输血，对出血量较多无明显污染患者实施自体血回收，急性心包压塞患者先打开心包进行减压，及时进行清理心包腔内积血及血凝块。心脏破口采用带垫片无损伤线，进行间断U型缝合，并对合并肺损伤、膈肌及肝脏损伤患者均进行同期修补[6]。术后予以0.2%～0.5%络合碘冲洗心包腔及胸腔，心包开窗，留置胸腔闭式引流管。

1.3 术后处理

患者手术后转入ICU病房，严密监测患者生命体征变化，避免血压过高致使破裂口再出血，同时应用抗生素进行常规抗感染治疗。

2 结果

患者手术时间均在 40～120min，平均为（59.23±11.43）min，术中出血量 700～2 800 mL，平均（1534.84±100.23）mL，其中2例患者开胸前心脏停跳，2例患者于手术中或手术后出现大量出血，导致严重失血性休克而死亡，2例术中心脏停跳，经心脏按压复跳1例无效死亡，1例存活，其余24例经开胸修补心脏创伤，均得以救治，临床治愈率为83.33%。其中1例患者出现肺部感染，1例患者出现肾功能衰竭，2例患者因休克时间较长，脑缺氧时间较长致一定程度智力障碍，经临床治疗均康复或改善。

3 讨论

心脏破裂是临床治疗中最为严重的致命伤之一，具有较高的致死率，多数患者易出现失血性休克或心包填塞，严重者心脏骤停，导致死亡。外伤性心脏破裂在临床上根据不同分型，应区别对待，对于急性失血型，心包裂口较大，心脏出血流入胸腔导致胸腔内积血，失血量大，患者病情危急，死亡率高，术前快速输液、抗休克是抢救生命的重要因素，紧急剖胸修补裂口是关键；对于急性心脏压塞型患者，心包裂口不大，易造成血液潴留填塞心包，导致患者心脏骤停[7-9]。单纯补液、抗休克对患者反而不利，甚至加速死亡，如发现典型Beck三联征患者，应紧急手术解除心脏压塞是抢救生命的关键，必要时急诊室紧急剖胸手术；对于亚急性心脏压塞型，心脏裂口较小，可能被血凝快堵住，心包内积血小于150 mL，症状、体征改变可能不是很明显，给诊断带来一定困难，尤其对多发伤患者，因此对胸外伤特别是心前区刺伤患者均应考虑到心脏损伤可能，应行胸部CT或B超动态观察，了解有无心包积液等情况；总之，临床治疗前需做出准确的诊断，以便采取有效的治疗措施。

对外伤性心脏破裂患者进行抢救的关键是早期、准确的临床诊断，并及时进行开胸修补心脏破口，制止心脏出血的同时迅速恢复患者心脏的泵血功能[9-10]。临床医生必须熟悉心脏损伤的危险区域（上至锁骨，下至肋弓处，经乳头线为两侧外界），对心脏危险区域以外的上腹及腰背部也需认真检查，确诊心脏破裂患者需及时开胸探查，控制患者出血，解除心脏压塞症状。本研究总结30例外伤性心脏破裂患者的临床救治经验，得出快速、准确的临床诊断是成功救治外伤性心脏破裂患者的前提条件，紧急开胸修补心脏伤口是唯一有效的救治方法，且手术过程需要准确、快速地完成，以提高患者救治率。

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