经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的专科护理体会

张峥 杨延丹 尹璐

经皮肾镜碎石术（PCNL）是近年新开展应用的一项泌尿外科微创碎石取石技术，主要针对直径较大或体外震波碎石困难的肾脏、输尿管上段结石。它具有创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少等优点，已成为治疗肾结石的主流方法。默契的专科护理配合是手术成功的主要因素之一[1-2]。现将护理配合经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 郑州大学洛阳市中心医院于2010年5月-2012年10月采用气压弹道联合超声碎石技术进行310例该手术。本组210例患者，男176例，女34例，年龄21～73岁。其中肾结石159例，输尿管上段51例；单侧结石198例，双侧结石12例；一期取尽结石205例，占98%，5例术后6～7 d行二期经皮肾镜取石术；手术时间10～110 min，平均65 min。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 心理准备 负面情绪会严重影响患者的心理状态，不利于术后恢复[3]。术前1 d由手术室专科护士访视患者，向其讲解手术的必要性和重要性，消除患者的疑虑及紧张心态，使患者对手术的顺利完成充满信心。介绍手术室的环境，介绍PCNL的优越性以及成功例子。通过术前访视，有效缓解了患者手术前的紧张心理[4]。手术专科护士当天接患者入手术室，严格执行查对制度，并由巡迴护士向患者简单介绍先进仪器设备及手术配合要点，在与患者接触过程中仪表端庄，言语规范，对患者提出的问题耐心解答，使患者在平静的心理状态下接受手术[5-6]。

1.2.1.2 物品准备 仪器设备：史赛克显像系统、第四代EMS超声气压弹道碎石系统、液压灌注泵、B超机。常规物品：经皮肾镜手术包、手术衣、剖腹包、镊子筒、9×24皮针、11#刀片、4-0慕斯线、输血器、F5输尿管导管、50 ml注射器、无菌腿裤、石蜡油棉球、16#双腔尿管、脑科贴膜、大号护皮膜、20F T型管、引流袋×2个、腔镜套、纱布数包、中号敷贴、75%的酒精、三通×2个、20 ml注射器、大量生理盐水。特殊物品：肾镜、导丝、筋膜扩张器、取石钳、超声探针、弹道探针、联合手柄、小扳手、F5双J管；输尿管镜、斑马导丝。

1.2.1.3 环境设施准备 两个手架、两个大方垫、两个输液架（一个输液、输麻醉药；一个用于术中制作人工肾积水，便于穿刺）、一个硅胶头圈、护皮膜粘眼睛，负压吸引器。

1.2.2 术中配合

1.2.2.1 经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术体位摆放 先取截石位，输尿管镜逆行留置F5输尿管导尿管至肾盂，改俯卧位，腰部垫高，患侧垫高15°。为了了解和增强患者对俯卧位的耐受性，可以术前对患者进行体位训练[7]。使患者能更好的配合体位摆放。

1.2.2.2 设备摆放 患者俯卧位时，显像系统置于患者头部健侧（即面向主刀医生），B超声机置于显像系统同侧下方；主刀者的背部放置液压灌注泵和弹道超声机，其中液压灌注泵在患者头端。

1.2.2.3 术中护理配合步骤 （1）核对患者姓名、手术名称、手术部位，并在患侧上肢建立静脉通路，协助麻醉师进行全身麻醉，气管插管。（2）患者先取截石位，消毒、铺巾，输尿管镜于患侧逆行插管，留置F5输尿管导管至肾盂，退镜，留置16#双腔尿管，输尿管导管用2-0丝线固定于导尿管上，防止脱落，并与输血器连接输入生理盐水，造成“人工肾积水”。（3）医生、护士、麻醉师共同合作将患者置于平卧位，双腿逐次放下，以免患者血压发生急剧变化。注意各个管道，后改置为俯卧位，注意头与身体直线翻转。肾区垫一质韧方枕，患肾抬高，使肋间隙增宽，患侧抬高15°并靠近床沿，双手趴置于头部两侧，臂下垫软垫，舒适约束于托手架上。（4）再次消毒铺巾，术野贴脑外贴膜、大号护皮膜，以防灌注无菌盐水浸湿无菌敷料。（5）打开显像系统、接好超声碎石机、调整液压灌注泵流量、肾结石超声碎石功率50%～70%、输尿管结石功率<40%，弹道碎石频率7～12次/s，功率100%，并准备好灌注液，连接所需的各导线和操作部件。（6）通过B超定位导引，穿刺目标肾盏，成功后，置入导丝，切开皮肤，用筋膜扩张器沿导丝逐步扩张至F18，输尿管镜证实扩张无误后更换F18-24金属扩张器扩张。（7）经操作鞘放入肾镜，连接显像系统和液压灌注泵，根据结石大小、质地和位置选择超声碎石或气压弹道联合超声碎石，清石完毕后顺行放置F5或F7双“J”管，同时自尿道拔出预置的输尿管导管，退镜，放入肾造瘘管（修剪后的F20 T管），2-0号丝线固定，贴上伤口敷贴，麻醉清醒后送回病房[8]。

1.2.3 术后管理

1.2.3.1 巡迴护士应保管好标本 从贮石瓶中过滤出结石，交与患者或家属，以免引起不必要的纠纷。

1.2.3.2 术后器械清洗与保养 经皮肾镜碎石术中所需要器械及附件不仅贵重且容易损伤，清洗时要特别注意分开洗刷，注意清洗齿槽并保持前端不能碰撞。清洁内窥镜时应用软布擦洗，吹干后在关节处涂上润滑油备用，摄像镜头用擦镜纸擦干净。仪器设备物归原处，并在登记本上登记其功能状态及使用时间。

2 结果

经皮肾镜术过程中，医护配合默契，进行多次正确的体位摆放，手术顺利进行。手术室专科护士熟悉手术步骤，熟练掌握各种手术设备的使用方法，大大缩短手术时间；积极的防护措施保持患者体温接近正常，保证了手术安全。210例PCNL手术无中转开放手术，无大出血、脏器损伤等严重并发症，术后6～8 d治愈出院，得到患者好评。

3 讨论

3.1 体位的安置 经皮肾镜碎石术手术过程中，需变换体位，正确的体位摆放是手术成功的保障之一。当患者摆截石位时，注意保护患者的腘窝神经，腿架放置软垫。俯卧位时，腰部垫质韧方枕，患侧垫高15°，减少穿刺距离，防止穿刺时肾脏前移，提高穿刺成功率。俯卧时还应保护眼角膜，双眼涂金霉素眼膏，贴上眼贴膜[9]，注意保持患者呼吸通畅，枕头的高度应与胸部一致，术中灌注液能顺利通过脑科膜流入桶内，以免弄湿术野无菌巾，同时防止患者受凉。以头圈保护耳廓、双肘、双膝，垫高小腿，使踝关节保持功能位，体位多次的变化中，巡迴护士应注意患者的安全及保暖[10]。

3.2 严格执行无菌技术操作 巡回护士应熟练掌握各手术器械的使用方法，熟悉手术步骤及仪器设备的使用，缩短手术时间，在保持术野清晰状态下降低灌注压力。随时注意保持手术台的干燥，观察无菌保护套是否完好，共同督促手术者及参观者，严格执行无菌技术操作。防治感染是手术成功、安全度过围手术期的关键措施。

3.3 保持无菌灌注液的通畅 经预置的输尿管导管注入生理盐水，可以增加肾盂容量，利于穿刺成功；在碎石过程中保持无菌灌注液的通畅，使术野清晰，既可快速安全碎石清石，减少肾实质和集合系统损伤，又可减少碎石进入输尿管，造成放置双J管困难。因此，巡回护士应随时观察及时更换生理盐水，保持液压灌注泵各指标正常，根据手术进展，及时调节水流量。

3.4 内镜器械的清洁保养 要仔细彻底清洗器械上的血迹，尤其要认真清洗器械的关节部位，冲洗吸引器的管腔和开关处，用超声酶洗5～10 min后，高压气枪吹干。将保养好的器械小心放入专用器械柜内，特别注意保护好摄像头和镜子。内镜器械使用前用过氧化氢低温等离子灭菌。规范的腔镜器械清洗保养可延长其使用寿命，避免交叉感染，保证下一次手术的顺利进行。

3.5 术中注意保暖及观察生命体征 由于患者在全麻下手术，术中大量的灌注液冲洗和长时间的手术野暴露患者会出现体温下降。护士应采取积极的防护措施以保持患者体温接近正常，减少不良反应的发生。笔者采用提高室温至24～26 ℃，灌注液加温至36 ℃，术中多层手术单覆盖，防治灌注液浸湿患者。术中灌注液的大量吸收可引起循环超负荷、低钠血症、代谢性酸中毒等；结石击碎后释放细菌和毒素，易引起毒血症或败血症，严重者出现感染性休克，危及生命。因此，护士应主动与麻醉师、医师一起认真严格观察患者生命体征，注意灌洗回流液、尿液的颜色，防止肾盂压力过高，手术时间长的给予利尿剂及糖皮质激素，必要时追加抗生素使用。

3.6 术后健康指导 患者术后及出院时指导其注意适当运功，避免四肢伸展运功和下蹲运动，以避免双J管脱落。根据结石成分指导低钙、低草酸盐、低磷酸盐、低胱氨酸饮食，以防结石复发。指导患者多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质浓度，减少晶体物质沉淀。

充分的术前准备是PCNL手术顺利进行的保证。熟练掌握腔内泌尿外科手术器械的维护，了解手术的过程，清楚手术的并发症及手术间的设备条理摆放是保证手术顺利进行的重要条件。另外，手术室专科护士在护理实践中不断总结，尤其对于新业务要加强业务学习，熟练掌握各种新开展手术方式的特征及护理要点。加强临床观察能力的培养，及时与医生沟通，可有效提高护理质量和提高手术医生和患者的满意度[11]。

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