腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床应用

万德礼 刘树清 陈书忠 吴云光 张萍

腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床应用

万德礼 刘树清 陈书忠 吴云光 张萍

目的 探讨胆囊结石腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)中胆道造影的临床应用价值。方法 回顾分析2008年10月～2012年10月腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管插管行胆道造影54例患者的临床资料。结果 造影54例均获成功,发现胆总管结石26例。结论 LC术中胆道造影可避免术后胆管残石的发生及不必要的胆管探查,及时发现胆管损伤,有较高的临床应用价值。

胆囊切除术;腹腔镜;胆道造影;胆囊结石

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)作为胆囊结石手术治疗的金标准,已被广泛开展应用, 但可能出现术中胆总管阴性探查及术后胆管残余结石的情况。河南省职工医院2008年10月～2012年10月有选择性地开展了腹腔镜胆囊切除术中胆道造影54例,效果满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组54例患者中,男19例,女35例,年龄28～78岁,平均47.5岁,术前腹部B超检查均有胆囊结石,其中, 12例提示合并胆总管结石,但肝外胆管内径≤8 mm,术前肝功能正常, 无黄疸；42例B超检查未发现肝外胆管结石, 但肝外胆管内径≥8 mm, 肝功能异常, 转氨酶及黄疸指数升高, 或既往有胆源性胰腺炎及术中发现胆囊管增粗者。

1.2 造影方法 全麻下采用四孔法行LC,常规解剖分离胆囊三角区,离断胆囊动脉,分离出胆囊管,钛夹夹闭胆囊管与胆囊颈交界处,近侧胆囊管剪开约1/3～1/2,见有胆汁流出后,经右锁骨中线肋缘下5 mm穿刺孔将造影管(4号输尿管导管)插入胆总管内约1 cm, 用丝线结扎固定,防止造影管脱落及造影剂外泄。造影管内注满生理盐水回抽胆汁排净空气,取头低足高位,缓慢推注稀释约为30%泛影葡胺,在可移动式C臂机下进行动态造影检查。如未发现肝外胆管结石, 即拔出造影管, 完成LC；若发现肝外胆管结石则加行胆总管切开取石“T”管引流术。

2 结果

本组54例术中经胆囊管造影均获成功,共发现胆总管结石26例。其中,术前诊断有肝外胆管结石12例中经造影证实有结石8例, 排除4例, 占33.33%, 该4例患者避免了术中不必要的胆总管探查；术前未明确诊断有肝外胆管结石42例中经造影发现有肝外胆管结石, 经术中胆总管探查得到进一步证实18例, 占42.86%, 有效的防止了术后胆管结石的残留。

3 讨论

文献报道［1］胆囊结石患者约15%伴有胆总管结石, 术前B超、CT、MRCP等影像学检查都有一定的漏诊率。B超检查, 但由于肠道气体干扰等因素, 胆总管下端结石的检出率约64.8%［2］；CT检查由于扫描层厚的原因不能发现微小的结石和低密度的结石, 检出率约80%左右；肝功能检查虽可以提示肝功能损伤、胆汁淤积, 但不能明确病因；MRCP虽然检出率较高, 但仪器昂贵, 基层医院不易开展。术中胆道造影, 只需可移动C臂及造影剂, 清晰显示的胆道系统可明确诊断胆道结石的存在。本组54例中术前未明确诊断有肝外胆管结石的42例中, 经造影发现有肝外胆管结石18例,经术中胆总管探查得到进一步证实, 明显降低了LC术后胆道残留结石的发生。通常情况下, 胆总管探查存在一定的阴性率, 而探查阴性者也需置T管, 给患者带来不必要的痛苦,并增加患者的费用。本组54例中术前诊断有肝外胆管结石的12例中经造影证实有结石8例, 排除4例,避免了不必要的胆总管探查。

术中胆道造影是否常规使用一直有争议, 欧美学者大多主张常规术中胆道造影［3］,但部分作者主张选择性胆道造影［4］,作者有选择性的行术中胆道造影,选择胆囊结石患者合并有下列情况时行术中胆道造影: ①有黄疸病史, 术前肝功能检查发现转氨酶、胆红素升高者。②有胆源性胰腺炎病史者。③胆总管直径＞8 mm者。④术中见胆囊管增粗, 胆囊结石细小, 怀疑胆囊结石脱落者。⑤切开胆囊管, 见胆汁混浊呈泥沙样者。⑥胆囊三角解剖不清, 胆道变异, 怀疑损伤者。通过上述适应证的选择, 明显提高了术中胆道造影的实际作用及意义。

在术中胆道造影的过程中, 必须注意如下几点, 否则将影响造影结果。造影前要去除可能干扰造影效果的手术器械；造影管插入不宜过深,避免因造影管进入胆总管远端使造影剂迅速流入肠腔而导致肝内胆管显影不良；推造影剂前需回抽见到胆汁,以排净造影管和胆管内的空气,防止出现假阳性；避免造影剂漏入腹腔影响判断,有条件的医院可使用造影钳来进行术中造影；选择30%左右的泛影葡胺, 浓度过高会影响结石显影。

总之, 作者认为LC术中选择性胆道造影,有效的减少术中胆总管阴性探查及术后胆管残余结石,及时发现胆道损伤,操作简单,毋需昂贵设备且无并发症,有较高的临床应用价值。

［1］ 吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社, 2000：1269-1270.

［2］ 黄志强.黄志强胆道外科.济南：山东科学出版社, 1998：70-100.

［3］ Traverso LW,Hauptmann EM,Lynge DC. Routine introperative cholangiography and its contribution to the selective cholangiographer. Am J Surg, 1994,167(8):464-466.

［4］ 胡明彦, 陈斌, 田爱林, 等.腹腔镜胆管探查术中的问题集对策(附71例报告).中国内镜杂志, 2002,8(12):44-45.

The clinical value of intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy

WAN Deli, Liu Shu-qing, CHEN Shu-zhong, et al.
Department of General Surgery ,Henan Province Zhigong Hospital,Henan,Zhengzhou 450002,China

Objective To explore the clinical value of intraoperative cholangiography(IOC) in laparoscopic cholecystectomy(LC). Methods The clinical data of 54 patients receiving intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy from Octomber 2008 to Octomber 2012 were analyzedretrospectively. Results Cholangiography was performed in 54 cases .26 cases bile duct stone. Conclusion Intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy is of high clinical value that decrease the post operative complications and boost the quality in LC, which c an prevent residual calculi after operation, avert bile duct exploration or injury and make sure of abnormal bile duct.

Cholecystectomy; Laparoscopic; Cholangiography; Cholecystolithiasis

450002 郑州, 河南省职工医院普外科