腰椎间盘突出髓核在腰椎间盘突出症中的作用机制

杨文东

内蒙古正蓝旗哈毕日嘎镇中心卫生院，内蒙古锡林郭勒盟正蓝旗 027206

腰椎间盘突出髓核在腰椎间盘突出症中的作用机制

杨文东

内蒙古正蓝旗哈毕日嘎镇中心卫生院，内蒙古锡林郭勒盟正蓝旗 027206

本文综述了腰椎间盘突出髓核在腰椎间盘突出症中发病机制的论证。研究的论点在于腰椎间盘突出症的发病机制，以及手法治疗对腰椎间盘突出髓核产生的影响。现在的误区是，学术界按西医手术治疗腰椎间盘突出症的思路及影像学在治疗前后的改变来研究保守治疗腰椎间盘突出症，只着眼于突出髓核的病理意义，而无视腰椎内外平衡失调与腰椎间盘突出症的作用机制，只研究突出髓核形态学的变化而未能关注脊椎内、外平衡力学的改变。

椎体位移；突出髓核；手法治疗；作用机制

腰椎间盘突出症是骨科常见病、多发病。随着现代生活方式及节奏和以前的不同，患者发病的病因及疾病的演变也都有了不同。而传统医学在我国有深厚的群众基础，手法治疗作为临床经常使用的治疗手段，在保守治疗中得到广泛运用并取得了很好的治疗效果[1]。自从1934年Mixter和Barr使用西医手术的方法治疗腰椎间盘突出，证实腰椎间盘突出的髓核是产生相应症状的主因后，医学界普遍认为腰椎间盘突出髓核对于局部的压迫、刺激，一直被认为是腰椎间盘突出症的主要致病原因[2]。手术治疗创伤大，损伤大，容易破坏脊柱的稳定性，而且费用高，在临床中不易成为患者的首要选择[3]。据统计80%～90%的腰椎间盘突出症患者可通过非手术治疗临床治愈[4]，而手法保守治疗在群众中有深厚的基础，以其自身特点深受广大患者认可。因此手法治疗对腰椎间盘髓核突出的作用机制，也就引起医疗学术界的重视。就此给予分析论述。

1 传统对于腰椎间盘突出髓核致病机制的认识

目前认为腰椎间盘突出症的发病机制和患者腰椎间盘的退变、机械损伤、免疫损伤、炎性刺激等多方面的因素作用有关系[5]。目前腰椎间盘突出的各类型手术日益成熟，不管哪种方法主要是通过去除突出髓核组织及减压来进行治疗的，以这一方法为思路，当时学术界推断手法治疗腰椎间盘突出症可使腰椎间盘突出的髓核产生回纳，从而减少突出髓核对神经根的刺激与压力。因而缓解临床症状，达到临床治愈的目的。庄文权等[6]认为手法治疗使腰椎间盘产生负压，从而达到突出髓核的吸纳、回缩的目的；手法牵拉可以使后纵韧带拉紧，从而起到向椎间盘内推动突出髓核的作用，以此达到治疗的目的。随着医疗检查手段的日益提高，CT、MRI等检查的临床使用率逐渐增高，因其比起传统X线腰椎间盘造影、CT、MRI更便捷、准确地观察腰椎间盘突出髓核在椎管内的形态变化。我们便开始利用CT、MRI来检查治疗前后患者腰椎间盘髓核突出的变化，来证实椎间盘的还纳学说。叶锐彬等[7]报道了三十余例腰椎间盘突出症患者，经过手法保守治疗后，给予患椎位置CT复查，髓核有不同程度缩小的变化率为83%左右。但是随着人们生活水平提高，CT、MRI在腰椎间盘突出疾病检查中的运用，越来越多的病例报道证实保守手法治疗腰椎间盘突出症是无法使腰椎间盘突出髓核发生缩小以及回纳。马达等[8]及张显菘等[9]用模拟保守治疗手法对新鲜尸体的脊柱标本，进行了L4～S1椎间盘内部的压力测定，发现在手法过程中，实验椎间盘的内部压力会增加，从而否定了手法治疗腰椎间盘突出症会使椎间盘内产生负压使腰椎间盘突出髓核缩小及还纳。张显菘等[10]使用保守手法治疗腰椎间盘突出症。在实施手法前后对患者进行患椎MRI检查，对治疗前后的检查结果进行比较，无法显示手法治疗前后腰椎间盘突出的程度有任何变化。通过学术界的不断论证，手法改变腰椎间盘突出髓核的形态的结论基本给予否定，椎间盘突出的大小、位置及形态基本和临床症状的改善没有直接联系。

2 手法治疗腰椎间盘突出症治疗机制的争论

通过学术界的不断论证，手法治疗对腰椎间盘突出髓核的形态、大小、位置是不能改善的，但是我们在临床工作中，手法治疗对腰椎间盘突出症却取得了非常好的效果，据统计正骨手法治疗腰椎间盘突出症的总有效率达到93.0%[11]。约30%患者在影像学中有不同程度的椎间盘突出，但无任何临床症状[12]。在临床中，很多医生过于重视影像学，从而对患者疾病程度判断不清，影响临床治疗效果[13]。这就需要我们冷静下来思考手法治疗对腰椎间盘突出症的治疗机制是什么，有人认为手法对突出腰椎间盘髓核产生松解效应，通过降低椎管内的压力，减少突出髓核的刺激，而改善患者的临床症状。也有人认为手法可使突出腰椎间盘髓核发生位置上的变化，从而改变了腰椎间盘突出髓核和受累神经根位置的推断。但是所有推论都缺少影像学及生物力学等佐证。谢利民等[14]经过临床三十余例腰突症手法治疗前后的分析，总结出手法治疗腰椎间盘突出症后，椎间盘的形态在横断面上顶点的位置以及曲率都有明显的变化，而且变化的幅度与治疗效果成正比。从而认为治疗效果是因为手法改变突出椎间盘髓核和受累神经根的相对位置改变而获得的。章莹等[15]使用新鲜尸体的腰椎，做保守手法，受用摄像机记录手法对腰椎间盘髓核的作用。总结后发现任何针对腰椎的手法，给予一侧旋转发力时，则会造成受累神经根与突出髓核的短暂分开，停止发力后突出髓核便重新与受累神经根接触。因而推测手法治疗具有可使腰椎间盘突出髓核和受累神经根松解粘连的作用。但是即便通过多方面论证，保守手法治疗能使腰椎间盘突出髓核产生的大小、形态等方面的变化，因为没有影像学上的比较变化，用它来解释及论证手法治疗腰椎间盘突出症的治疗机制，还缺乏客观的证据。受传统理论的影响，保守手法治疗腰椎间盘突出症使突出髓核大小、形态、位置的变化，作为其治疗的机制。从而大家认为只要机体发生腰椎间盘髓核突出就会产生相应的临床症状，临床症状是与突出髓核大小成正比的。但是事实是，随着临床工作中治疗及体检发现，机体发生腰椎间盘髓核突出并不一定产生相应的临床症状。工作中发现影像学检查突出髓核的大小、形态、位置等和腰椎间盘突出症患者症状的严重程度不都是成正比的。这就使手法治疗对突出髓核作用机制的研究变得更加复杂。周楠等[16]认为：腰椎间盘突出症是脊柱内外源性稳定受到破坏的结果。冯天有教授等[17]提出人体有自愈性和适应性，腰椎管对髓核突出具有相当的适应、容纳能力；神经根对腰椎间盘突出髓核具有避让机制。保守手法治疗腰椎间盘突出症和手术治疗的机制并不一样。保守手法治疗腰椎间盘突出症是利用人类机体的自愈性和代偿特性，椎管会对腰椎间盘突出髓核产生可容性，通过手法纠正偏歪椎体，来恢复脊柱的内外平衡或者建立代偿的平衡，从而减轻、改善患者的临床症状，达到临床治愈的目的。

3 讨论

目前大家还在努力寻找手法治疗腰椎间盘突出症使髓核发生变化的论证方法；争论手法治疗腰椎间盘突出症的治疗机制。主要大家还禁锢在手术治疗腰椎间盘突出症的治疗机制上去寻求手法治疗的论证方法，临床中混淆了“腰椎间盘突出”和“腰椎间盘突出症”的概念[18]。忽视人类机体本身的自愈性和代偿特性，只是静态的去放大腰椎间盘突出症髓核对机体的影响，没有去观察机体对于突出髓核动态力学相应变化的能力。所以作者认为，冯天有教授[1]提出的单（多）个椎体位移导致的人体脊椎内平衡失稳，从而引起外在平衡的力学变化是腰椎间盘突出症的主要发病机制，从而否定了腰椎间盘突出症中突出髓核是发病的主因的推断。

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The mechanism of action of lumbar intervertebral disc nucleus pulposus in lumbar intervertebral disc herniation

YANG Wendong

Inner Mongolia Zhenglan Banner Ha Bi Riga Town Center Hospital,Zhenglan Banner of Xilin Gol League 027206,China

This article reviews the demonstration in the pathogenesis of lumbar intervertebral disc nucleus pulposus for lumbar intervertebral disc herniation.The main argument is the pathogenesis of lumbar intervertebral disc herniation,and the effects to nucleus pulposus by spinal manipulation treatment for lumbar intervertebral disc herniation.Current misunderstanding is that academia follow the thoughts and imaging from Western surgery treatment method for lumbar intervertebral disc herniation and use their results before and after treatment to analyze the manipulation treatment technique for lumbar intervertebral disc herniation.They only focus on the pathological significance of prominent nucleus,and ignore lumbar internal and external balance disorder and the role mechanism of lumbar intervertebral disc herniation.They only research on nucleus pulposus morphological change and failed to concern spinal internal and external equilibrium mechanics change.

Spinal posture moving;Herniated nucleus pulposus;Spinal manipulation manipulative treatment;Mechanism

R681.5+3

A

1674-4721（2013）04（b）-0020-02

2013-03-05 本文编辑：郭静娟）