新形势下病案室如何与临床沟通

梁 喜

广东省高州市人民医院病案室，广东高州 525200

据统计我国医疗纠纷每年的发生率以递增的趋势发展，医疗纠纷成为现代医院发展前进的障碍[1]。其中部分医疗纠纷是因病案质量问题造成的，病案质量问题有些是病案管理人员与临床沟通不到位造成的。病案室与临床各科进行良好的沟通，病案质量问题就越少，患者对医院的评价越高，医患纠纷的发生率就越低[2]。

1 沟通的含义

所谓沟通就是两者之间思想与信息的传递和反馈的过程，以求思想达成和信息的通畅。沟通的内容是抽象无形的信息和观点，因此沟通的内容必须通过语言、表情、肢体动作来实现相互的传递，达到理解的过程。

2 沟通的目的

与临床沟通的最终目的就是要让患者满意，降低医疗纠纷的发生率，提高医院的服务质量，让医院优质的服务形象更上一筹，为医院在社会上赢得更好的口碑。

3 沟通的对象

3.1 临床医生

在患者就医治病期间，临床医生在整个治疗过程中起主导作用。患者住院时其病案都是有临床医生书写，所以质量的好坏与临床医生有着很大的关系，因此病案室医务人员要主动与临床医生沟通。当病案室医务人员在日常的整理、审查、装订、编目、录入、归档等工作过程中，若发现病案有书写错误的问题及时反馈给临床医生，其目的一是怕患者出院时间长，医生没有印象，二是提醒医生下次不要再犯同样的错误。

3.1.1 病案首页主次诊断的选择错误 患者因突发心绞痛入院治疗，而患者因有糖尿病病史，医生没有注意，把糖尿病放在了主要诊断上，而把心绞痛放在了次要诊断上。这样一份病案的诊断与入院记录、治疗过程等是不相符的，患者复印病案时也就失去它原本的意义。

3.1.2 损伤中毒原因模糊 例如有些骨科医生在对一个因车祸致右小腿疼痛的患者，在写主诉时因习惯问题偏偏写成外伤致右小腿疼痛，对我们来说虽然是两字之差，但对商业保险报销时是相当重要的。有些商业保险就抓住这样的字眼，不给患者报销。

3.1.3 手术日期错误 现代医院运用电子病历系统，给临床医生节约了很多宝贵时间，有时临床医生在写手术记录时应用电子模板，在复制粘贴的情况下没有修改手术日期，导致与实际手术日期不相符，而影响患者出院后的报销。

3.1.4 其他 入院记录既往史中记录患者服用药物的用法、用量含糊不清，手术记录中手术操作名称不规范，手术记录中手术日期与医嘱手术日期不符，出院记录形式化等[3]，这些都是影响患者复印病案后报销问题。当患者出现问题来找时，这时需要病案医务人员及时与临床医生进行沟通、交流，让临床医生知道自己的错误并加以改正，最重要的是不要再犯同样的错误，从而把好病案质量关。

3.2 护理人员

护士护理记录在病案中也是组成完整病案不可或缺的一部分，若病案管理人员发现护理记录有问题时也要及时与护士进行沟通，尤其是疑难危重患者的特别护理记录单、体温单，护士在抢救危重患者时，不但要准备抢救药物、心电监护仪等，还要给患者建立静脉通道，同时危重患者的抢救记录、护理记录、体温记录都要求护理人员及时完成，而护士在紧张抢救危重患者的情况下难免记录有些差错或有的漏填，当发现问题时都需要我们及时与当时当班护士沟通。特别是危重死亡病案，有的时候出现错误，患者家属来复印病案时，遇到这些问题要及时与当时当班护理人员进行沟通，否则患者家属将怀疑是不是医疗事故导致的死亡，是不是医生救治方法错误导致的死亡。及时的沟通会消除患者的怀疑，使医患这间的关系更加和谐[4]，而作为一个调配者的病案室医务人员及时有效的与临床沟通，把发现的问题及时有效的解决好，这样才能使患者消除对临床医务人员的误解，使我们的医疗工作得以顺利的开展。

3.3 实验室检查人员

实验室检查人员也是我们病案在新形势下与临床沟通的主要对象。各种实验室检查、病理检查及影像学检查都是医技人员来完成的。由于现代医院临床医生在诊断疾病时过分依赖各项临床实验室检查，导致他们工作繁忙，在这种工作压力下难免将姓名输入电脑后，打出的检查报告有的姓名同音不同字，有的性别男输成女，有些住院号输入错误，还有的年龄输入错误。这时需要病案管理人员与实验室检查人员及时进行沟通解决，同时告知患者及家属，我们会尽快修正过来，不要因为这些小问题影响患者来复印病案的用途，以免发生不必要的纠纷。

4 病案室要对临床医护人员宣教

病案室医务人员要定期对临床医护人员进行宣教，让他们明白病案室的工作流程，工作规章制度[5]。患者出院时问及病案复印问题时，让临床医护人员能给他们讲明白、说清楚[6]。如：（1）患者或患者家属不了解复印程序时，要给他们讲清楚来复印时，需要带患者的身份证，若家属前来复印还得加带上复印者自己的身份证；（2）国家卫生部明确规定病案中病程记录、会诊记录等主观资料不能复印，而患者对可复印的病案内容全然不知，认为前来复印就是把病案完整的复印一份；（3）给患者说明前来复印病案时要带一定的复印工本费等。让患者出院时明白复印病案时的问题，出院后不要因为上述问题，让患者跑东跑西。这样可以节省患者的时间和金钱，还可以降低医疗纠纷和增加医疗服务质量[7]。

为确保病案质量，把病案错误降到最低，使当今病案发挥它应有的用途。病案室要在医院的协助下建立规章制度[8]：（1）病案室制定专门人员每月出具病案质控报表，把病案质量细化到临床医生个人并与临床医生当月奖金挂钩；（2）对于病案缺陷及时反馈，病案室质控人员针对各科室出现的普遍性问题举办讲座；（3）病案室定期举办病案竞赛活动，对新住院医师进入临床前都要统一地进行病历书写培训。通过严格的执行以上规章制度才能使医院病案质量优之更优。

病案室与临床及时有效的沟通，在当前新形势下的必然要求，两者的沟通可以提高病案质量，加强院内合作，给患者带来更优质的服务[9]。高质量的病案还可以在发生医疗纠纷时保护临床医护人员，为医院减少负面影响[10]。

[1] 张生英.谈病案质量与医疗纠纷[J].中国病案，2004，5（10）：25.

[2] 赵秀花，潘宜敏，早日古丽.论病案质量建设的应用和意义[J].中国病案，2007，8 （8）：22-23.

[3] 徐旭东，杨文宏.医院病案首页上报与原始数据符合情况的调查分析[J].中国卫生统计，1998，15（6）：25-26.

[4] 谢锦艳，冯月明.增强法律意识重视病案管理[J].实用全科医学，2006，4（3）：318.

[5] 刘玉红.如何加强医院档案管理工作[J].中国医药科学，2011，1（24）：149.

[6] 肖荣芬.当前基层医院档案管理存在问题及对策[J].中国医药科学，2011，1（14）：149.

[7] 张培君.现代护理管理学[M].北京：北京医科大学出版社，2010：54.

[8] 王丽虹，师亮.病案管理对医患关系的影响[J].中国病案，2009，10 （3）：8-9.

[9] 陈晓明.医务人员沟通技巧与医务礼仪培训手册[M].北京：中国医药科技出版社，2007：35.

[10] 董凡秀，潘宜敏，陈梅.人性化服务的技巧[J].中国病案，2011，12（6）：9-10.