9例宫颈妊娠的临床分析

朱经严李 强

1.江苏省丹阳市云阳人民医院，江苏丹阳212300；2.江苏省南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏南京212000

宫颈妊娠是一种罕见的威胁生命的异位妊，占妊娠数的1/1 000～1/9 500，在全部异位妊娠数中的比例<1%[1]。常导致误诊、漏诊。随着辅助生育技术的应用，宫颈妊娠的发生率有着逐年增加的趋势[2]。为探讨宫颈妊娠的诊断和治疗方法，该研究对鼓楼医院2011年1月—2012年9月收治的9例宫颈妊娠作回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

江苏省南京大学医学院附属鼓楼医院收治宫颈妊娠患者9例。外院转入4例。资料中患者年龄最小25岁，最大44岁，平均31.7岁，初孕妇2例，经产妇5例。7例有宫腔操作史，（流产次数0～4次，流产次数＞2次共5例）疤痕子宫史3例（剖宫产术，1例有2次剖宫产史）。1例合并子宫肌瘤，1例合并宫内节育器。2例IVF-ET术后随访B超提示：宫颈妊娠。1例无阴道出血，其余8例有阴道出血史，出血时间：1 d～2+月。3例无明显停经史。停经时间最多83 d。其中B超诊断不能确定2例，5例提示：宫颈管内不均质块,2例超声提示：宫颈管内活胎。尿妊娠试验均阳性，血HCG117.1～40012.0 mIU/mL不等。

2 诊断和治疗

主要依靠B超诊断，诊断标准：子宫体正常大小，内含较厚蜕膜，内膜线清晰；宫颈膨大如球，与宫体相连如沙漏，宫颈明显大于宫体；宫颈管内可见变形的胎囊，如胚胎死亡则结构紊乱，光团及小暗区相间但以实性为主；子宫内口关闭，胎物不超过内口，有时可见绒毛组织侵入宫颈组织；彩色多普勒超生检查可见高速低阻的动脉血流信号[3]。其次依靠术后病理（2例患者术前诊断不明确），全子宫切除标本病理显示：宫颈妊娠。

治疗有保守治疗和手术治疗。手术治疗：全子宫切除，针对年龄较大，无生育要求，出血多患者。要求保留生育能力者可行药物治疗+B超引导下清宫术，联合血管性介入治疗（子宫动脉栓塞术）更能有效的控制阴道出血并取得良好的治疗效果。药物保守治疗（排除保守治疗禁忌），予甲氨蝶呤25 mg肌注1次/d，同时口服米非司酮50 mg，2次/d，共5 d，为1个疗程；或单次肌注甲氨蝶呤 50 mg/m2,配伍口服米非司酮 50 mg,2次/d，共5 d，为1疗程。采用方案其中之一。用药1～3个疗程，定期检查血HCG、B超、血常规及肝肾功能，1例发生肝损，予保肝治疗后好转。

患者中除2例行全子宫切除、1例自动出院外，其余6例患者均行药物治疗+B超引导下清宫术，其中3例联合血管性介入治疗（子宫动脉栓塞术）。

全子宫切除患者：1例40岁患者拟“不全流产”在门诊行清宫术，术中出现大出血收入院，药物治疗效果不佳拒绝行DSA术+清宫术且无育要求，行全子宫切除；1例44岁合并子宫肌瘤，入院前1月内有人流史，突发阴道大出血3 h入院，拟诊：“不全流产”予清宫术，术中出血300 mL,因出血多且迅猛放置宫腔水囊 (foley导尿管)40 mL，观察5 h内后续出血500 mL,拒绝行DSA术且无育要求，行全子宫切除，术中术后输红悬9 U，血浆700 mL。1例外院DSA术后清宫大出血转该院，宫腔水囊(foley导尿管)35 mL压迫后血止，该院药物治疗后10 d行B超引导下清宫术。1例（2次剖宫产史）患者，基层医院拟不全流产清宫术中出血1 000 mL,宫腔球囊压迫（注水35 mL）转至该院，采取药物治疗并B超引导下清宫术，联合血管性介入治疗（子宫动脉栓塞术）有效的控制了阴道出血取得良好的治疗效果；3例药物保守治疗2个疗程后B超引导下清宫术，手术顺利，出血不多，结局良好。

3 讨论

宫颈妊娠指：孕囊在子宫颈组织学内口以下的宫颈内膜处着床和发育[4]。可能与以下因素有关：子宫创伤及病变，既往宫腔手术史、剖宫产、宫内节育器的使用、子宫内膜炎、子宫肌瘤、子宫畸形、内分泌失调等使宫腔理化环境改变，不利于孕卵在宫腔内正常着床；受精卵游走速度过快或受精卵发育迟缓，到达宫颈方着床；也可能与目前人工辅助技术的广泛应用有关[5]。该组7例有宫腔操作史，人流最多4次；剖宫产史3例；2例为IVF-ET术后；1例合并子宫肌瘤；1例带环妊娠。

宫颈妊娠属妇科急诊，虽发生率低，但危害极大，早期常常易误诊。对阴道出血患者常规行血HCG检查，借助于超声诊断大都能明确。但宫颈妊娠不能仅就依靠超声诊断，人流术中扩张宫颈过程中，遇到难以控制大出血，应当考虑到宫颈妊娠的可能性。术中立即停止手术，可用foley导尿管充水30～40 mL,形成水囊后压迫宫颈、或无菌纱布局部填塞止血，大多取良好止血效果。最近10多年来，介入技术在妇科领域有了较快的发展，选择性子宫动脉栓塞术可有效控制出血[6]对有生育要求，年龄较轻患者可行血管介入治疗。血止后予药物甲氨蝶呤+米非司酮联合杀胚治疗1～3个疗程，待血HCG显著下降时行B超引导下清宫术。有研究[7]报道介入治疗后1周行清宫术，阴道出血不多，有效治愈。该组有1病例行介入治疗同时清宫术，其余2例药物保守治疗2个疗程后清宫，手术时出血不多。因病例数据少对清宫时机的选择有待近一步观察。目前对无生育要求、年龄较大、大出血患者行全子宫切除术。

综上所述，宫颈妊娠出血常常较多，对患者行foley导尿管宫颈压迫为可行的暂时止血方法，药物保守(甲氨蝶呤+米非司酮)治疗后B超引导下清宫术，同时采取血管介入治疗结局良好，随着新技术的应用，越来越多的患者保守治疗可获成功，不断探索新的治疗方法是临床每位医务工作者努力的方向。

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[2] Fernandez H，Gervaise A.Ectopic pregnancies after infertility treatment:modern diagnosis and therapeutic strategy[J].Hum Reprod Update,2004,10(6)：503-513.

[3] 吴钟瑜.实用妇产科超生诊断学[M].3版，天津：天津科技翻译出版社，2002:128-131.

[4] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2004:1450.

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[6] 曹泽毅.中华妇产科学[M].临床版,北京：人民卫生出版社，2010:323.

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