6 5例急诊低血糖昏迷患者的临床分析

林萍清 闵 军 刁良彪 阮剑铠 林成实

福建省福州市第二医院，福建福州 350007

低血糖昏迷是指低血糖导致的昏迷。随着当今社会糖尿病患者越来越多，低血糖症的发生日益增加，而低血糖昏迷病人也日趋增多，其是糖尿病治疗过程中常见、也是最重要的并发症，患者诊治及时可得到良好预后，诊治延误则可导致不可逆的脑损伤,甚至死亡[1]。由于低血糖昏迷病因复杂，症状不典型，临床上极易误诊，本研究收集了该院2009年7月—2012年12月急诊科65例低血糖昏迷患者的临床资料，对其所进行的急诊救治方案进行回顾性统计分析，为低血糖昏迷患者的急诊救治提供良好方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院急诊科低血糖昏迷患者65例，所有患者均有明确的糖尿病病史（均符合1999年WHO公布的糖尿病诊断标准[2]）,发生低血糖昏迷时血糖均＜2.8 mmol/L,且排除脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷等其他原因所致的昏迷。其中男 23例，女 42例，年龄 27~85岁，平均年龄（55±2.8）岁。发病到就诊时间0.5~6 h。既往治疗史中，仅服用磺脲类者药物者14例，磺脲类加其它口服降糖药者16例，磺脲类加胰岛素者12例，仅注射胰岛素或胰岛素联用其它口服降糖药者19例，单用其它口服降糖药者4例。发病前未正常进食者 20例，过量使用胰岛素者14例，未遵医嘱随意加服其他类型的降糖药者10例，合并肾功不全患者15例，合并身体其他部位 （肠道，泌尿道，胆道，肺部等）感染者9例。浅昏迷 43例,中度昏迷18例,重度昏迷4例。就诊时患者血糖检测：0.2~1.3 mmol/L者30例，1.4~2.3 mmol/L者26例，2.4~2.8 mmol/L者9例，血糖平均值为 （1.7±0.16）mmol/L。55例行头颅 CT检查,25例有腔隙性脑梗塞,9例有脑萎缩,余未见异常。

1.2 治疗方法

立即给予静脉注射50%葡萄糖40~100 mL，每0.5~2 h监测1次血糖,根据病情静脉滴注5~10%葡萄糖,直到患者神志转清,血糖稳定在7.0~11.1 mmol/L,此后48 h内仍监测血糖变化,根据血糖情况随时调整治疗。

2 结果

注射葡萄糖后40例患者10 min~1 h的症状缓解迅速，意识明显好转；19例患者接受后续的静脉滴注足量葡萄糖后，临床症状得到逐渐缓解，意识逐渐清醒；6例患者由于并发脑水肿加用糖皮质激素和甘露醇后，意识转为清醒，无死亡病例。

3 讨论

低血糖昏迷是急诊科常见的内科危重症之一，若诊断、治疗不及时，可遗留不可逆的脑损害，甚至死亡。其出现是多种原因引起的血糖浓度过低综合征,刚发生低血糖时,绝大部分患者会经历一个低血糖反应期,机体依靠自身的调节机制,通过肝糖元、肌糖原分解、糖异生等可在一定时间内维持糖的相对稳定,并不出现临床症状。当血糖持续、长期的下降时,临床上就逐渐出现一系列交感神经兴奋及中枢神经系统功能紊乱症状，表现为面色苍白、出汗、心率加快、饥饿感、肢体颤抖、软弱无力、精神不集中、语言迟钝、幻觉、嗜睡、躁动等,重者昏迷、偏瘫、抽搐等，从而导致脑功能障碍，导致脑组织缺氧、缺血最终造成脑水肿，造成不可逆的脑组织损害，并遗留各种脑病后遗症，而伴有心脑血管基础疾病的易诱发急性心肌梗死或急性心力衰竭、脑梗死等，如救治不及时可致死亡。其鉴别诊断应与糖尿病酮症酸中毒昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、癫痫、癔症及各种脑血管疾病[3]相鉴别；已确诊低血糖者昏迷者，要分析不同病因，应与反应性低血糖、肝源性低血糖、药物性低血糖、胰外肿瘤等疾病所致低血糖鉴别。低血糖昏迷的发病常与患者对糖尿病认识不够，血糖监测不及时，进食不规则，医嘱执行度差，存在肝肾功能不全导致药物半衰期延长，降糖药物的搭配不合理，合并感染性疾病等有关，而磺脲类及胰岛素等药物应用不当或过量是引起低血糖昏迷的最常见因素。该研究选取的低血糖昏迷患者中，单服用磺脲类降糖药物的患者占21.5%，磺脲类联用其它口服药物的患者24.6%，磺脲类联用胰岛素的患者占 18.5%，使用胰岛素或胰岛素联用其它口服降糖药的的患者占29.2%。

通过该研究总结如下：①低血糖昏迷的预防极为重要,要加强系统、规范的宣教,使患者及家属充分认识低血糖昏迷的危害,要认识到既要控制好血糖，又要减少低血糖昏迷的发生，要提高其对医嘱的执行力，要定时准确用药及进食,定期糖尿病门诊随诊，定期监测血糖；当患者出现某些疾病或应激状态时,应嘱其适当放宽饮食和用药,注意监测血糖；②对低血糖昏迷患者的血糖，要根据患者年龄、临床表现、降糖药物选用方式、发病时间、是否合并肝肾疾病等多种因素制定合理的、个体化的血糖控制目标[4]。对于反复出现低血糖尤其是老年患者,尤其合并肝肾疾病的糖尿病患者，由于药物代谢障碍，容易造成药物在体内蓄积,增加药物浓度,导致降糖作用增强，此类患者血糖控制目标要适当放宽,空腹血糖可控制在 6.7~8.3 mmol/L，餐后2 h血糖可控制在8.9~11.1 mmol/L；③急诊医生要不断加强对糖尿病相关知识的认知，掌握各种类型降糖药的用法、剂量与特点，加强对低血糖昏迷的认识，在处理原因不明的昏迷患者时，应常规检测血糖,避免对低血糖昏迷的误诊或漏诊，延误治疗；④低血糖昏迷患者的及时诊断、及时治疗是抢救成功的关键，其诊断、治疗越及时，预后越好，当静脉注射单一剂量50%葡萄糖无法缓解低血糖者，应加用 5%~10%葡萄糖静脉滴注维持治疗，必要时加用糖皮质激素，并持续监测血糖浓度至少48 h，直到血糖处于稳定状态，以防低血糖昏迷的再次发生；⑤治疗糖尿病时尽量选择作用相对较弱、半衰期短的药物,注意药物搭配的合理性，减少医源性低血糖的发生；应用降糖药物时从小剂量开始,尤其是应用磺脲类药物或胰岛素时，一定要加强血糖检测，根据血糖调整降糖治疗方案，尽可能减少药源性低血糖昏迷的发生[5]。

[1]潘长玉.糖尿病学[M].14版.北京:人民卫生出版社,2007:1190-1193.

[2]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:797-798.

[3]高秀丽，王晓燕，王玉玲.低血糖昏迷误诊为急性脑血管病 36例临床分析[J].中国临床研究，2011，24（3）：203-204.

[4]王全胜，李骏，刘晓丽，等.2型糖尿病并发低血糖昏迷患者的血糖控制应个体化[J].临床荟萃，2012，27（9）：758.

[5]李燕.老年性药源性糖尿病低血糖昏迷的临床治疗与分析[J].中国医药导报，2010，7（27）：157.