小切口全髋关节置换术结合围手术期优质护理治疗股骨颈骨折的临床疗效观察

陈静 凌坤

股骨颈骨折卧床时间长，骨折不愈合和股骨头坏死发生率较高。人工全髋关节置换术是治疗股骨颈骨折的有效治疗手段，可以早期活动，迅速恢复患者功能。围手术期并发症发生几率高，围手术期采用优质护理对减少并发症，促进患者康复至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在医院收治56例股骨颈骨折患者，女16例，男40例，年龄42～84岁，中位年龄65岁。56例患者均确诊为股骨颈骨折，病程为5～10 d，平均7 d。骨折类型：头下型31例，头颈型7例，6例为基底型，12例为经颈型。所有患者均进行Garden移位评价， Ⅳ型18例，Ⅲ型38例。15例合并有其他疾病，11例为糖尿病，2例为脑血管后遗症，9例为冠心病，12例为高血压，慢阻肺3例，其他慢性病3例，并存2种及以上内科疾病者9例。

1.2 入院护理 实施“四个一服务”，即一个和蔼的微笑、一句亲切的问候、一次详细的入院介绍、一份全面的护理评估，让患者消除环境陌生感，增进人与人之间的亲和力，让患者有宾至如归的感觉。

1.3 术前准备 患肢常规作皮牵引，术前常规作双侧髋关节正位片，患髋侧位片。以及心、肺、肝、肾功能测定，对全身情况和各器官功能情况进行全面了解，合并有糖尿病的患者，术前使用胰岛素将血糖控制在7 mmol/L以下，尿糖一个“+”以下，高血压患者将血压控制在基本正常的范围，血压控制于140～160 /90～100 mm Hg之间。慢阻肺患者则先改善心肺功能，有肺部感染者先控制肺部感染，营养较差者先进行支持治疗，纠正电解质紊乱，调整全身状况满意后手术。术前12 h使用低分子肝素，1 h使用抗生素。

1.4 术前护理 详细讲解各项特殊检查的目的，方法和注意事项，如常规胸片、心电图、X线等，血常规、血生化及尿常规等，并及时将检查结果反馈给患者。详细了解患者病情及既往药物应用史及药物过敏史。 术前1～2周护士指导患者学会床上卧位解便，配合医生完善相关医疗文书，如告知书，手术同意书，术前谈话告知书，材料选择等。嘱患者戒烟戒酒，避免感冒等。给与心理护理，由于此类患者大多数饱受病痛的折磨，恢复肢体功能的欲望较强，且希望“药到病除”，对愈后是否影响日后工作和生活十分担心，护士需要在术前详细了解患者心理状况，鼓励患者，消除患者紧张情绪。术前备皮，保证充足的睡眠，并向患者及家属详细交待手术前后应注意事项。

1.5 术后处理 术后24～48 h拔除引流管，常规应用抗生素3～5 d，低分子肝素预防静脉血栓5～7 d，术后髋关节置于外展中立位。鼓励患者练习踝关节主动屈伸，股四头肌等长舒缩练习。全生物型假体术后满3周部分负重下地行走，混合型假体术后3 d部分负重下地行走，平均14 d扶拐下床练习行走。分别于术后3个月，6个月，12个月进行随访评价。

1.6 术后护理 （1）一般护理：全麻术后去枕平卧，头偏向右侧，并密切观察患者呼吸频率，节律和深度的变化，持续氧气吸入，24 h内给予持续心电监护，监测各种生命体征变化。观察并记录引流物的量。（2）疼痛的护理：术后疼痛是应激反应的一个重要表现，疼痛可以使免疫功能下降，从而导致一些并发症的发生。通常疼痛在麻醉清醒后的2～6 h最剧烈[1]。因此术后患者主诉疼痛时用VRS法（语言描述评分法）评估患者疼痛程度，根据患者疼痛程度采取相应措施，轻中度及以下疼痛指导患者作深呼吸，听轻音乐等，可以放松身心，剧痛时遵医嘱肌肉注射强痛定，杜冷丁等。后期疼痛轻微，可以给予非甾体类止痛药物口服。（3）引流管护理：妥善固定好血浆引流管和保留尿管，防止受压，扭曲，折叠等，保持引流通畅，并观察引流液颜色，性质和量，同时观察切口敷料包扎及渗血渗液情况。引流量较多时要及时报告主管医生，伤口引流管通常在术后48～72 h内，每天引流量少于30 ml，即可拔管。尿管一般放置1～2 d，能自行排尿后，即可拔除。（4）生活护理及饮食指导：为患者提供良好的住院环境，备好呼叫器，常用物品放置患者床旁易取到的地方，尽量满足患者生活需要。患者卧床期间协助患者洗漱，饮水，进食等。同时提供合适的就餐体位，保证食物温度，软硬适中，色香味俱全。术后应尽早进食，待麻醉清醒后即可进食。嘱患者多饮水，1000～1500 ml/d，使血液稀释，降低血黏稠度[2]。同时鼓励患者及家属积极配合参与治疗护理，术后宜尽早被动或主动活动，麻醉作用一消失，即鼓励患者做踝关节、膝关节的早期主、被动屈伸活动，尽早达到部分和完全生活自理。

1.7 术后功能锻炼的护理 术后第1天即可进行床上少量活动，运动强度逐渐增加，但所有的床上活动均在患肢外展中立位的状态下进行。股四头肌练习，股四头肌用力收缩、放松，每天多次联系，可以增加关节稳定性，髋关节外展肌群练习可以避免关节脱位。搬动时小心抬起臀部，注意将髋关节及患肢整个托起，使患侧肢体始终处于外展中立位，防止假体脱位及伤口出血。护士或者家属协助抬起患侧腿离床并使脚着地，患者肢体不能负重，拄双拐站起健侧肢体负重。上床时按相反方向进行，患侧髋关节屈曲不能超过90度。

1.8 预防并发症的护理 （1）预防下肢深静脉血栓：据统计，国内人工髋关节置换术后深静脉血栓总发生率为47.1%[3]。所以应该高度重视深静脉血栓的形成。下肢深静脉血栓形成的临床表现为下肢肿胀，小腿疼痛，且呈进行性加重，皮肤颜色变紫色，皮肤温度升高，甚至出现胸闷、口唇紫绀，呼吸困难等。术后1～4 d是静脉血栓形成的高峰期，护理人员应重视患者的主诉，若患者站立后有下肢沉重、胀痛感，即警惕有深静脉血栓可能，及时通知主治医师。根据长期的临床护理实践并借鉴国内相关研究的经验，在康复方案的制定上强调以下几个方面[4]，入院后即教会患者功能锻炼的方法，并强调其重要性，鼓励患者坚持锻炼，以防下肢静脉血栓发生。术前术后均常规使用机械预防，穿弹力袜等，预防性抗凝治疗[5]。应早期应用，采用低分子肝素钙注射液50000 U，每天皮下注射1次，术后持续用药不少于10～14 d，用药期间，应观察针眼，皮肤黏膜，消化道有无出血情况，同时应监测凝血功能。（2） 预防髋关节脱位： 髋关节脱位与人丁置换有关。术后防止过度屈曲与伸直在膝关节下垫软枕；防内旋穿丁字鞋；保持患肢外展30度中立位；翻身时应与丁字鞋一起翻动。做各种操作时，应托起整个关节，不能单纯牵拉患肢。（3） 鼓励患者做深呼吸动作和作咳嗽动作，翻身时拍背辅助排痰，预防坠积性肺炎；鼓励患者多饮水，保持尿管的通畅，避免尿路感染；经常按摩骶尾、枕后、足跟，有效防止褥疮。多进食蔬菜、水果，以防发生便秘。便秘与手术、麻醉及长期卧床有关。嘱患者多饮水，早餐前半小时让患者饮水200 ml，可刺激排便。增加饮食中的膳食纤维。可行肠蠕动的方向进行按摩，增加肠蠕动，增加排便。必要时给于导泻或肥皂水灌肠。

2 结果

本组患者手术时间为50～70 min，平均为65 min，出血量为120～4000 ml，平均260 ml。平均住院日16 d，随访12～24个月，平均随访15个月，术后一年Harris评分平均为94分，无切口感染、骨折、神经血管损伤、深静脉血栓形成、髋关节脱位、假体松动等并发症，治疗效果满意。

3 讨论

股骨颈骨折大多数患者为老年患者，常常合并较多内科疾病，不能承受大的手术创伤。因此此类患者采用微创手术治疗是最佳选择，小切口是一个小于10 cm甚至更短的切口，对患者的创伤小，减少手术对患者生理功能的干扰，缩短康复时间[6]。结合围手术期的优质护理，可以进一步多段病人住院时间，减少并发症。外侧入路小切口人工全髋关节置换术结合优质护理治疗股骨颈骨折：（1）手术时间短，后外侧入路小切口解剖层次简单，术中对肌肉等组织的剥离少，另一方面外侧入路小切口技术可以保留外旋肌群、后方关节囊、大转子、臀肌等重要组织结构，缩短了手术时间。（2）切口小、出血少、瘢痕小、创伤小。后外侧入路小切口术中对肌肉、肌腱等软组织剥离和破坏非常小，很大程度上减少了患者手术后的痛苦。一般人工全髋关节置换术的切口长达10～15 cm[7]，而小切口约6～9 cm，前者出血较多，往往在600 ml以上，大多数需要输血，后者平均出血低于400 ml，一般情况下不需要输血，因此一方面避免了输血自身带来的感染及一些输血反应问题，另一方面切口小、瘢痕形成少、外观美观，患者容易接受。（3）优质护理能减少术后并发症少。（4）术后功能恢复快，后外侧入路小切口人工全髋关节置换术对软组织损伤小，解剖层次清晰，术后康复时间短。术后优质护理，知道患者功能锻炼，使患者能尽快下地活动，术后康复时间段。采用后外侧入路小切口人工全髋关节置换术结合优质护理治疗股骨颈骨折有很多优点，是值得推广一种治疗方法。

[1]李永岩.舒适护理在35例老年全髋关节置换术的应用[J].中国伤残医学，2010，19（1）：89-90 .

[2]何昭华，邹水南，曹庚秀，等.髋关节置换术后预防深静脉血栓形成的护理对策[J].中国现代医生，2009，47（28）：77-78.

[3]吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志，1999，19（3）：155-157.

[4]张德荣，张秀容，李莉，等.康复护理对老年髋部骨折术后功能恢复的影响[J].西部医学，2010，22（2）：363-364.

[5]宁宁，杨晓春.预防骨科大手术后深静脉血栓形成研究进展[J].现代护理，2006，15（12）：1392-1393.

[6]王黎明，桂鉴超，张昊伟，等.微创双切口全髋关节置换术的初步临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（3）：161.

[7]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2006：141.