15例胫骨缺损对合加压、胫骨干骺端I期延长术后护理

唐栎 石荣光 段娟

伴随着中国工业化进程的加快，交通伤等高能量损伤造成的骨损伤日益增多。合并皮肤缺损的胫骨感染性骨缺损是胫骨开放性骨折的术后常见并发症，临床处理起来相当棘手。应用ilizarov技术胫骨缺损对合加压、胫骨干骺端I期延长治疗，在本科室已经应用多年，取得良好的治疗效果。因带架治疗时间长，术后并发症发生率较高，护理措施必须严格到位[1]。现将本科室15例患者的护理方法介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年6月-2010年9月，本科室收治胫骨骨缺损患者50例。其中15例患者因胫骨开放性骨折术后感染骨缺损伴骨折不愈合，胫骨骨缺损范围在3～6 cm之间合并窦道形成。笔者采用ilizarov技术一期加压短缩，胫骨干骺端截骨延长治疗。男11例，女4例，年龄20～48岁，平均36岁。其中14例由外院转入。

1.2 手术方法

1.2.1 ilizarov 外固定架技术 ilizarov外固定架是环形，三维固定装置，拥有很好的三维矫形功能。全环式的外固定结构可以使骨折断端固定确实，同时又有轴向微动特性促进骨折愈合生长。主要精髓是张力牵拉法则生物学原理，“即生物组织缓慢牵伸产生一定张力，可刺激骨骼及其附属的组织再生或活跃生长，生长方式如同胎儿组织一样，为相同的细胞分裂”。

1.2.2 骨缺损处清创+骨延长术 有窦道的患者，彻底清创切除窦道。骨折断端生理盐水双氧水冲洗干净，未切除硬化及闭塞的髓腔。在感染病灶切除前取分泌物做细菌培养。15例患者采用胫骨缺损对合加压，胫骨干骺端I期延长。清创后缺损的皮肤因胫骨短缩而一期闭合。

1.3 护理

1.3.1 术前护理 及时的心理干预。患者具有多次手术经历，病程长，经济压力大同时担心手术的治疗效果，患者易产生紧张、恐惧、焦虑、烦躁等不良情绪。笔者针对性地给予安慰，深入病区做耐心细致的解释工作，向患者及家属交代手术的大概过程及术中术后可能出现的不适，并动员做过手术的患者“现身说法”。最大程度地建立患者对手术成功的信心。同时完善骨科术前常规准备。术前一天常规备皮，做药敏试验，仔细记录患者膝、踝关节的活动情况，以便与术后对比，耐心细致疏导患者情绪，使其稳定可以良好入睡。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 一般护理 15例患者行腰硬联合麻醉。术后去枕平卧6 h，患肢下置气压垫抬高30°，以利静脉回流，减轻肢体肿胀[2]。密切观察患者生命体征及伤口渗血情况。本组患者病情平稳。3例患者术后疼痛较剧难以入眠，遵医嘱给予镇痛药缓解。术后3 d遵医嘱应用抗生素预防感染。

1.3.2.2 骨延长护理 术后7 d开始通过旋转螺母进行骨延长。每次延长1/4圈，4次/d。使骨以每天1 mm的速度延长。延长速度要控制，过快或过慢都不利于骨痂的生长[3]。延长过程中注意患肢感觉及血运情况。每次都在笔者指导下，让患者自行延长，以便患者出院后可以自己操作。

1.3.2.3 功能锻炼 ilizarov外固定架最大的优点是，可以术后早期带架下地活动。轴向应力的刺激可以加速骨痂的形成和矿化，缩短治疗时间。向患者详细讲明这种治疗方法的优点，争取患者早期积极主动配合锻炼。术后3 d内指导患者在床上进行肌肉等张收缩及踝泵功能锻炼[4]。待手术反应消失后，在护士的看护下拄拐下床部分负重，直至完全负重。功能锻炼遵循循序渐进的原则。开始时锻炼时间10～20 min/次，3次/d，以后逐渐增加到30 min/次，5～6次/d。定期检查克氏针的松紧及外架的牢固情况，如有松动及时处理。本组患者有2例出现完全负重时，患肢出现红紫，在逐渐锻炼中慢慢适应，症状消失。

1.3.3 并发症的预防和护理

1.3.3.1 针道感染 在外固定架治疗中，针道感染发生率较高且各家报道不一，一般为6%～10%。Ilizarov技术克氏针直径较细，针道感染发生率较其他技术低。针道感染发生主要原因是钢针长期固定，针道内外相通。有证据表明没必要对针道做特殊护理[5-6]。

笔者每日3次先用棉签仔细擦针道的分泌物，后用安尔碘棉签擦拭针道。本组1例患者一侧针道有脓性分泌物，行切开死骨剔除，充分引流后感染控制。分析原因可能与该患者身材较胖、胫骨穿针处软组织厚、钢针易于滑动加上功能锻炼时超负荷造成针道损伤，从而使细菌深入骨质引发感染有关。

1.3.3.2 肌肉挛缩和关节障碍 Tsujimura[7]通过动物实验得出，适度的牵拉促进肌肉增长过大的牵引力可导致肌肉组织再生紊乱，产生痉挛。 手术时尽量避免克氏针穿入过多的肌肉组织是预防发生的基础。术后功能锻炼可以作为必须的预防措施来运用。重点锻炼膝关节和踝关节，主动被动牵伸锻炼，促进肌肉组织的生长。12例延长4 cm患者脚跟处用弹力绷带固定踝关节于90°，指导患者使用绷带被动牵拉活动踝关节，预防马蹄足发生。本组患者仅1例出现马蹄足畸形，予以跟腱延长术矫正。其余患者经功能锻炼均获恢复，效果良好。

1.3.3.3 骨端延迟融合或不融合 此并发症较少见，多由于截骨不全和延长速度过缓有关。术后第7天如患侧肢体手术反应消失后，即开始延长，严格遵循延长的长度、频率要求。过早过缓的延长都不利于骨痂的正常生长。患者出院后也应严格遵守。根据复查X线结果及时调整延长过程中出现的问题。告知患者营养支持的作用，鼓励患者多进食高蛋白低脂肪、高钙的食物，同时注意膳食纤维的摄入，预防便秘。

1.3.3.4 神经血管损伤 术后应严密观察患肢的皮肤感觉、血运情况。如出现足部苍白、肿胀、皮温降低，应注意血管危象的发生。及时去除肢体压迫因素，并报告医师给予补充血容量扩张血管处理，严重时手术切开减压以免发生筋膜室综合征。如脚趾主动活动丧失、剧痛、麻木活感觉异常注意神经危象发生。这种情况多发生在延长速度较快的情况下。在正常延长速度下，患者多有患肢疼痛症状，有少数患者不能适应影响睡眠。本组患者2例在延长过程中出现牵扯痛，给予心理安慰及止痛药物后不能缓解。暂停延长7 d后，疼痛消失。

1.3.3.5 再骨折 发生概率低，预防为主。延长时发生率低，多与负重超负荷及外架松动有关。更多的是发生在患者去外架后。由于目前没有明确定量的指标判定拆除外架的时间，所以需要临床医护人员全方位地对患者病情进行评估综合考虑。在X线片显示骨痂矿化好的情况下，将外架调到保护模式下1～2个月，患者下地活动，加快骨痂矿化及改建塑形。

2 结果

本组12例延长4 cm，3例延长3 cm。术后住院35～70 d。随访10～22个月，平均14个月。临床愈合时间3～9个月。所有患者术后骨折愈合及骨痂矿化良好，未行切开植骨术。有2例患者3个针道感染。其中2个针道经过换药后好转，另1例出现较多脓性分泌物，行切开死骨剔除，充分引流后感染控制。所有患者膝、踝关节轻度受限，去架后经功能锻炼对工作生活未见明显影响。

3 讨论

骨延长技术在临床上已应用开展多年，取得了良好的治疗效果。应用ilizarov技术胫骨I期加压短缩、胫骨干骺端截骨延长可一次性解决骨缺损和皮肤缺损，避免多次手术对患者带来的伤害且患者经济花费较低。由于术后需长时间带架治疗，所以护理工作尤为重要。耐心细致地观察生命体征及出现的不适症状可对并发症早期干预，取得好的治疗效果。细致的随访工作，了解掌握患者出院后病情变化，防止骨痂矿化不良。本组患者经过耐心细致的护理，都已痊愈，患者生产生活未受到明显限制。

[1]秦泗河.Ilizarov 技术概述[J].中华骨科杂志，2006，26（9）：642-645.

[2]许志红，张灵，王伟红.应用伊利扎罗夫技术行肢体延长术病人的护理[J]. 中华护理杂志，2002，37（5）：346-347.

[3]赵月芳.骨外固定器的临床应用与护理[J].山东医药，2004，44（14）：38.

[4]谷丽娜，侯春影.骨搬移治疗四肢长骨缺损及骨不愈合患者的护理[J].护理学杂志，2010，25（12）：18-19.

[5]Temple J，Santy J.Pin site care for preventing infectionsassociated with external bone fixators and pins[J].CochraneDatabase Syst Rev，2004，5（1）：CD004551.

[6]W-Dahl A， Toksvig-Larsen S， Lindstrand A. No difference between daily and weekly pin site care： a randomized studyof 50 patients with external fixation[J].Acta Orthop Scand，2003，74（4）：704-708.

[7]Tsujimura T，Kinoshita M，Abe M.Response of rabbit skelet almuscle totibial lengthening[J].J Orthop Sci，2006，11（2）：185.