12例拇指旋转撕脱离断邻指血管转位再植的临床分析

由宏博 李志宏

随着显微外科技术的发展和再植技术认识水平的提高，再植适应证不断扩大。1979年Pho[1]首先报道了拇指旋转撕脱离断再植成活。拇指的扭转撕脱性离断再植方法较多。我科于2008～2011年拇指旋转撕脱性离断再植手术12例.10例成活，成活率达到83.3%，从手指成活的拇指外形基本满意，功能良好，感觉良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男10例，女2例，年龄20～52岁，平均31岁。致伤原因;卷帘机绞伤5例，铡草机铡伤3例，机器冲床挤压离断伤2例，搅拌机受伤2例。离断指缺血时间为1～5 h;拇指屈伸肌腱从腱腹移行处抽出12～20 cm，平均约15 cm;指动脉自近端抽出1.5～5 cm，平均约3.5 cm;指神经抽出2～8 cm，平均约5 cm，均呈鼠尾状。

1.2 手术的方法

1.2.1 清创 臂丛神经阻滞麻醉成功后。上臂应用气压止血带(30 kpa，最长60 min)，常规创口周围刷洗，双氧水、生理盐水、甲硝唑或洗必泰冲洗，消毒，铺巾，由浅入深彻底清创，剪除挫伤撕脱严重的皮肤，皮下组织和屈伸肌腱及坏死的肌肉组织。

1.2.2 骨骼支架的重建 关节区域的离断，如果是创伤较轻.周围软组织条件相对较好的应给以保留关节，无法重建关节面的适当咬平关节软骨交叉克氏针固定，行关节融合;长管状骨尽可能原位复位固定。

1.2.3 肌腱的修复 于腕掌侧另行辅助小切口，切开皮肤皮下，将拇长屈肌腱清创去除多余肌肉组织，顺原拇长屈肌腱鞘通道至腕掌切口区，可以取中指指浅屈肌腱或掌长肌腱转位编织缝合拇长屈肌腱，再取示指固有伸肌腱或桡侧腕短伸肌腱转位编织缝合拇长伸肌腱。

1.2.4 神经的修复 也要近可能的原位对位吻合，由于神经损伤多为抽出损伤段较长，也可以将桡神经浅支一分支切断、移位后，与修剪后的拇指尺掌侧神经吻合。

1.2.5 静脉的修复 视静脉损伤情况而定，如果背侧静脉挫伤不严重，可以将断端静脉直接缝合，如果软组织损伤较重，有成段较长血管损伤，可行食指背侧静脉转位或行小静脉移植，多取同侧前臂内侧或腕掌侧浅静脉。多吻合两个静脉通道，如静脉内径较粗也可只吻合一个静脉通道。

1.2.6 动脉的修复 除及少数动脉损伤较轻的可以直接吻合外，绝大多数采用食指或中指尺侧指动脉转位修复拇指尺掌侧动脉，转位的动脉长度应视拇指尺掌侧动脉缺损的长度而定，我们一般掌握宁长勿短的原则，动脉血管吻合在显微镜下，采用11-0显微缝线进行吻合。

1.3 术后处置 患者严格平卧休息位最少1周，石膏托功能位固定制动4～6周。常规应药物预防感染，抗凝血、解除血管痉挛，对症止痛治疗。目前我科主要应用右旋糖酐氯化钠500 ml，2 次/d，静脉滴注;罂粟碱 30 mg，3 次/d，肌肉注射。同时优先选择二代头孢菌素类抗生素。4周后去除外固定，行康复功能练习。

2 结果

拇指旋转撕脱性离断再植手术12例，10例成活，成活率达到83.3%随访1.5～2年。根据断指再植评定试用标准评定[2]优5例，良3例，差1例，劣1例，优良率80%。

3 讨论

本地区为经济非发达地区，多数患者为农民，多为操作农用工具不按正规操作方式造成的，将拇指或带手套的拇指卷入机器中，患者回抽旋转，最终造成拇指撕脱离断。本科接收的患者中有8例为此种情况，由于人手拇指功能占整个手的50%，拇指的缺失不仅仅是外观上欠缺，同时患者及家庭对此投入的精神压力、经济压力及时间成本损失无法估量，无论治疗方案如何完美，也不可能做到与正常手的功能完全相同，因此加大对现代农民的相关知识普及培训工作是相当重要的，预防为主，给农民兄弟经常的提醒，尽一切可能将损伤机会及程度降到最小。

一般情况下断指的再植手术，主要将离断手指的动、静脉分别予以端端吻合，以重建手指的生理性血液循环，最终达到再植指体成活的目标。但是拇指扭转撕脱性离断的血管无论是内壁还是外膜损伤节段及损害程度均较严重。本组中有1例采用离断动脉的直接吻合，术中也进行了动脉的清理，将出现“缎带征”[3]和“红线征”的血管去除，但术后6 h出现了动脉危象，药物扩张血管未成功，二次行手术探查，见吻合段约3 cm区出现明显的血管痉挛，吻合口出现血栓形成，切除痉挛区后，自体静脉代动脉血管移植手术，术后16 h后再次出现动脉危象，再植失败。术后5 d应患者及家属要求行短缩缝合。而成活的10例中全部行动脉的转位技术，其中4例应用的食指尺侧动脉转位，5例应用中指尺侧动脉转位吻合，1例应用桡动脉第一掌背动脉支转位吻合，全部成活，未出现失败病例中出现的长时间血管痉挛。邻指动脉血管转位技术不仅是为了避免近端血管清创不彻底造成的血栓形成，也是为了防止虽然在生理外表象下没有出现不良(“缎带征”和“红线征”)，功能上长段血管长时间药物不可逆的血管痉挛可能性的发生。

再植顺序的改良:我科在最初常采用清创→骨支架重建→屈伸肌腱重建→静脉重建→动脉重建→神经重建→缝合皮肤的顺序，后改用逆行法再植[4]方案，清创→掌侧皮肤→屈指肌腱→动脉重建→骨支架重建→伸指肌腱→静脉重建→神经重建(也可在动脉吻合后)→周围皮肤，手术时间大大减少，对拇指再植时体位的要求也不是特别高。此种再植顺序很适合拇指的再植

骨支架的重建过程中尽可能的保留指体长度[5]，这对以后的功能恢复起到很大的作用，如指体短缩较多或关节融合，后期拇指功能不能最大限度的恢复，这对手的影响会很大，同时很多医者以为短缩指体可以给重建软组织以条件，其实不然，过于臃肿的软组织反而会造成血管吻合的障碍，由于采用了血管邻指转位技术，软组织供体充足，回旋余地较大，血管长度完全可以满足再植的需要。

[1]Pho，W.H.et al.Rerouting vessels and nerves from other digits in replanting anavulsed and degloved thumb.Plastic and Reconstructive Surgery，1979，64:330.

[2]潘达德，顾玉东，侍德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000，3:130.

[3]戴文祥.缎带征的重要性-指示血管不宜于断指再植.国际外科学杂志，1979，(4):178.

[4]田万成.逆行法断指再植的临床研究与应用.手外科杂志，1987，(3):34.

[5]滕晓峰.340例不短缩指骨断指再植的分析.实用骨科杂志，2006，12(3):276.