59例特重型颅脑损伤术中急性脑膨出的临床分析

徐伟

特重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出预后不良，死亡率极高，有文献报道，该并发症是特重型颅脑损伤患者术后早期死亡的常见原因之一[1-2]。本院于2008年5月-2011年5月收治了59例特重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出的临床病例，在此总结其成因及治疗体会，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例59例，其中男38例，女21例；年龄最小16岁，最大的81岁；受伤主要原因：车辆事故伤42例，高处坠落伤11例，自行摔伤3例，打击伤3例。入院时患者均为昏迷状态，双侧瞳孔散大17例，单侧26例，16例患者无瞳孔改变。格拉斯哥昏迷评分（GCS）5分24例，4分15例，3分20例。CT示术前：多发脑挫裂伤和/或伴有颅内血肿。X线平片示本组有39例合并颅骨骨折，其中凹陷粉碎骨折9例。

1.2 手术方法 标准大骨瓣减压术：皮瓣切口自颧骨弓上方耳屏前1 cm，经耳廓上向后上方至顶骨结节，再沿正中线偏内1 cm向前至额部发际下。骨窗要尽量够大够低，下缘平前颅窝底及中颅窝底，蝶骨嵴处要尽量咬平并向颞底扩大骨窗。颅骨钻孔，如颅内压过高可先吸出部分血肿以降低颅内压，然后再行常规开颅步骤清除颅内血肿、及坏死的脑组织，去除骨瓣后可先静脉点滴甘露醇再剪开硬脑膜，清除颅内血肿，止血，悬吊硬脑膜，放引流管，可用人工硬膜减张缝合硬脑膜，清点无误后逐层缝合头皮。发生急性脑膨出时，应积极寻找病因，先探查同侧术区，如同侧没有发现再出血且排除脑组织急性肿胀则考虑探查对侧，是否出现迟发性血肿。术后对症治疗及全身支持治疗，必要时行气管切开，亚低温疗法等[3]。

1.3 疗效评价标准 采用GOS评价预后。5分，恢复良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分，轻度残疾：残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分，重度残疾：清醒、残疾，日常生活需要照料；2分，植物生存：仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1分：死亡[4]。

2 结果

术后颅内感染4例，术后并发肺部感染45例，气管切开36例。术后6个月良好13例，轻残5例，重残9例、植物生存10例，死亡22例。

3 讨论

特重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出预后不良，如果术前能及时判断，并有效处理，是防治的关键。

3.1 特重型颅脑损伤术中急性脑膨出的成因 迟发性颅内血肿是特重型颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因，本组患者术中迟发性颅内血肿28例。严重的对冲性颅脑损伤，尤其是减速伤，部分患者对侧术前即存在原发性损伤，且还未形成血肿，而去骨瓣减压术后因压力填塞效应突然减轻，造成损伤的小血管迅速出血，短时间内形成迟发性颅内血肿，造成术中急性脑膨出[5]。这类血肿形成很快，导致脑组织膨出骨窗，静脉回流受阻，进而加重脑膨出，导致恶性循环[6]。如剪开硬膜后见脑组织压力及脑搏动尚可而出现脑组织膨出，且着力部位合并骨折，首先考虑硬膜外血肿，本组有9例。清除血肿预后良好。

急性弥漫性脑肿胀是特重型颅脑损伤术中产生急性脑膨出的另一个主要原因。清除血肿后减压，可使血管外压力突然降低，引起脑血管扩张，脑血流量和血容量迅速增加导致急性脑肿胀[7]，同时脑血管自动调节功能的丧失，导致急性脑膨出。手术预后非常差，本组外伤性弥漫性脑肿胀导致脑膨出12例，只存活4例。另外，长时间的低血压、低血氧导致脑组织水肿，以及脑疝的时间太长压迫脑内静脉等，造成脑组织回流受限，也是术中发生急性脑膨出的原因之一。

3.2 特重型颅脑损伤术中急性脑膨出的可预见因素

3.2.1 受伤机制 在交通事故中，脑组织易受到剪应力的作用，且可多次致伤，形成特重型颅脑损伤。直接暴力作用于一侧顶部、枕部、额部，间接暴力作用于颌面部，以及间接暴力所致的头部挥鞭样动作，都可以产生多方向的头部旋转，引起特重型颅脑损伤，继而形成脑肿胀成为术中脑膨出的原因之一。

3.2.2 临床表现 伤后立即出现原发性昏迷及病情进展快，在没有出现颅内血肿时就已经昏迷且出现脑疝症状，GCS评分低于5分，可作为判定术中可能出现急性脑膨出的征象。

3.2.3 辅助检查 术前CT显示大脑皮髓交界处、胼胝体、脑干、小脑、三脑室周围多个点状或小片状出血、脑室脑池受压缩小或消失而中线结构往往无明显移位，血肿占位效应不大或没有血肿，或CT显示广泛脑挫裂伤并小的颅内血肿形成就应严密关注。还有CT显示对侧有对冲伤或形成小血肿以及对侧有颅骨骨折者。具有上述征象者，极有可能发生术中急性脑膨出，应积极采取防治措施。

3.3 特重型颅脑损伤术中急性脑膨出的术中处理 首先要积极寻找病因，当清除血肿后，悬吊硬脑膜过程中脑膨出逐渐发生，应考虑迟发性颅内血肿的可能。先探查术野周围有无新发血肿，如再发生出血形成血肿，应及时清除并彻底止血。排除脑肿胀的原因，如在术野未发现血肿且高度怀疑对侧迟发性颅内血肿时，应先抓紧时间早做CT复查；在脑膨出不太严重时，快速做硬脑膜减张缝合。如脑膨出快且严重，做好阻止切口疝的保护，直接缝合帽状腱膜、头皮。包扎后，带气管插管、手按皮囊快速行头颅CT复查。如证实是对侧迟发性颅内血肿导致脑膨出，立即行对侧开颅手术，及时清除血肿后预后较好。如证实术中急性脑膨出为急性弥漫性脑肿胀导致，同时排除迟发性颅内血肿及其他原因时，应积极采取多种方法缓解，否则脑组织疝在骨窗造成恶性循环进一步加重脑膨出，可立即应用20%甘露醇250 ml及大剂量激素静脉给药降低颅内压，同时行控制性低血压配合使用过度通气[8]，有条件的还可以行选择性脑低温缓解脑血管的急性扩张防止脑膨出进一步发展，对于膨出的脑组织来说内减压术是最后不得已的选择[9]。有报道称双侧去大骨瓣减压术，对术中脑膨出效果较明显，提高生存率。也有报道开颅术中采取多点硬脑膜开窗法、有限渐次减压法切开硬脑膜和控制性逐级适度开瓣减压术也能有效防止术中脑膨出的发生，有待研究验证。

3.4 特重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治措施

3.4.1 术前 尽量缩短术前准备时间是救治的关键，可以防治脑损伤病理过程的发生，防止术中进一步脑肿胀。术前预判术中可能出现急性脑膨出时，应积极根据病因对症处置，急性脑肿胀可给予药物降低颅内压，预防术中急性脑膨出的发生[10]，对侧有骨折的要考虑到迟发性硬膜外血肿的形成，做好对侧开颅手术的准备。

3.4.2 术中 首先是骨瓣的大小一定要足够，大骨窗可以扩大颅腔容积，颅内压得到有效缓解。其次骨瓣要尽量靠前，清除血肿后可以咬除蝶骨嵴，这样就缓解了对侧裂区域的压迫，避免脑的血液回流受阻。还有骨窗下缘一定要低，尽可能暴露颅底，以避免侧方脑组织对脑干造成压迫。如有可能一定要修补硬脑膜，进行减张缝合，防止术后切口疝。颅骨钻孔时可以快速静点甘露醇，脑疝时可先切开骨孔处脑膜以放出脑脊液和积血缓解颅内压；切开硬脑膜前可控制性低血压并行过度换气，再T形切开硬脑膜，防止脑膨出。

3.4.3 术后 特重型颅脑损伤术中急性脑膨出的病情危重，术后应常规神经外科 ICU监护治疗，同时保持呼吸道通畅，必要时行气管切开保证供氧，同时积极防治并发症全身支持治疗提高生存率。

通过以上59例病例的临床治疗研究总结经验如下：（1）特重型颅脑损伤术中急性脑膨出较常见的病因为迟发性颅内血肿和急性弥漫性脑肿胀。（2）在术中出现急性脑膨出影响关颅时，可使用过度通气进行临时救治。（3）术前快速钻孔引流颅内血肿减低颅内压是抢救重型颅脑损伤的可行方式。（4）强行关颅中吸除颞极而尽可能保存脑皮层组织、有利患者康复。（5）针对不同的病因采取相应的措施，可以减轻脑组织的损害，降低病死率。（6）术后病情稳定后行高压氧治疗能提高患者的生存质量。

[1]王召忠，张宜波.急性重型颅脑损伤死亡原因分析[J].中国医学创新，2010，7（1）：73-74.

[2]杨磊，黄斌.重型颅脑损伤术中急性脑膨出28例的治疗体会[J].广西医学，2010，32（1）：89-90.

[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2004：447.

[4]李庆堂，王凤永，吴环立，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出72例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11（1）：93.

[5]Becker D P， Gade G F， Young H F. Intracranial heamatoma. In：Youmans JR. eds. Neurological Surgery [J]. Philadephia： Saun-ders，1990，3（1）：79-80.

[6]林茂安，张子俊，王忠诚.迟发性外伤性颅内血肿[J].中华神经外科杂志，1990，6（1）：53-55.

[7]张丰进，谭天林，罗力.重型颅脑损伤术中急性脑膨出38例临床分析[J].西南军医，2010，12（3）：438-440.

[8]李和平，郗振东，孙红燕，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的处理[J].中国临床医学，2005，12（1）：39-40.

[9]Gade G H， Becker D P， Miller J D. Acute Brain swelling during operation. In： Youmans JR. eds. Neurological Surgery [J].Philadephia：Saunders，1990，1（3）：87-90.

[10]刘泽洪，林俊杰.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出防治策略[J].浙江创伤外科，2007，12（4）：341-342.