高原地区轻、中型颅脑损伤死亡原因分析

潘冬生 李泽文 邱克军 苏国强

高原地区轻、中型颅脑损伤死亡原因分析

潘冬生 李泽文 邱克军 苏国强

目的探讨高原地区轻、中型颅脑损伤的死亡原因。方法西藏军区总院2002年6月至2012年2月收治720例首诊为轻、中型颅脑损伤的患者，22例死亡。回顾性分析死亡患者的死亡原因。结果入院3 d内死亡3例，3 d～3周死亡15例，3周后死亡4例。17例患者入院3 d内GCS评分降低至9分以下，5例入院3 d～3周GCS评分降低至9分以下。因脑疝死亡13例，术后颅内感染死亡2例，肺部感染死亡3例，多发伤死亡3例，突发心肌梗死死亡1例。结论轻、中型颅脑损伤的死亡原因以脑疝为主，其次是并发症和复合伤。临床医生应在患者颅脑损伤早期警惕死亡的危险因素，采取有效措施降低死亡率。

颅脑损伤；治疗；死亡；原因

颅脑损伤在临床上最常用GCS评分来进行分型。GCS 13～15分为轻型颅脑损伤， GCS 9～12分为中型颅脑损伤。 轻、中型颅脑损伤是临床最常见的颅脑损伤类型，一般预后良好。但颅脑损伤早期病情变化快，这类患者一旦恶化则预后不良。西藏军区总医院2002年6月至2012年6月收治入院首诊为轻、中型颅脑损伤的高原地区患者共计720例，其中住院期间死亡22例。本研究对其死亡原因进行分析，以总结经验教训，降低此类患者的死亡率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组病例男17例，女5例，年龄范围7～80岁，平均36.95岁。受伤原因：交通伤14例，坠落伤5例，暴力伤3例。入院时间：受伤6 h内15例，6～12 h内5例，12 h以上2例。既往有高血压病7例，糖尿病1例，心肌梗死2例，脑梗死2例，肺结核1例。

1.2临床表现和诊断 入院GCS 9～12分15例，GCS 13～14分7例。入院头痛伴呕吐13例，肢体运动障碍3例，肢体感觉障碍2例，癫痫发作2例，失语1例。脑脊液漏3例。所有患者入均行头颅CT检查，硬膜外血肿5例，硬膜下血肿9例，脑挫裂伤或脑内血肿4例，颅骨骨折8例，合并有肺挫伤、血气胸和四肢骨折等复合伤13例。

1.3治疗方法 本组共16例进行头部手术治疗，其中4例入院后即急诊手术，12例经观察治疗病情加重后，行手术治疗。手术方式：血肿清除加去骨瓣减压术10例，单纯开颅血肿清除5例，脑室外引流术1例。6例保守治疗，其中4例有手术指征，但家属拒绝手术。保守治疗包括脱水降颅压、神经营养、对症支持等治疗。

2 结果

22例患者入院3 d内死亡3例，3 d～3周死亡15例，入院3周后死亡4例。17例病例入院3 d内GCS评分降低至9分以下，5例3 d～3周GCS评分降低至9分以下。导致GCS评分降低的临床因素包括颅内出血增多或迟发血肿、脑水肿加重、外伤性脑梗死、术后颅内感染、肺部感染和多发伤。患者合并一种或多种上述导致病情恶化的因素。死亡原因根据患者临床表现、化验检查和影像学证据推断：因脑疝死亡13例，术后颅内感染死亡2例，肺部感染死亡3例，多发伤死亡3例，突发心肌梗死死亡1例。

3 讨论

交通伤是西藏高原地区颅脑损伤的主要致伤原因，高原地区气压低、缺氧、交通不便等因素导致颅脑损伤患者不能得到及时有效的治疗，致残率和死亡率很高[1]。相对于重型颅脑损伤，轻、中型颅脑损伤一般预后较好，是可以挽救的群体。如果此类患者均得到有效救治，则能显著降低颅脑损伤的死亡率。本组病例死亡率为3%，明显低于同期收治的重型颅脑损伤死亡率(22%)。

轻、中型颅脑损伤的诊断是由临床上广泛采用的GCS评分确定的。GCS评分根据睁眼、肢体运动、语言三项指标评分相加来评估患者的昏迷程度和神经功能。多项研究证明了GCS评分在预测颅脑损伤患者预后中的价值，GCS评分越低患者预后越差[2-4]。虽然GCS评分对颅脑损伤伤情的判断简单有效，但它也存在一些局限性[5]。一方面，临床上一些情况常导致无法准确评估患者的GCS评分，如气管插管、眼睑严重肿胀、醉酒或应用镇静剂等。另一方面，颅脑损伤早期病情变化快，本组大部分病例因颅内出血增多、迟发血肿或脑水肿加重等因素入院3 d内出现GCS评分下降。临床医生常因入院时患者GCS评分较高而忽视潜在的风险，错过最佳救治时间，而这类患者一旦恶化则预后不良。因此颅脑损伤伤情的判断不能仅依靠GCS评分，还应结合年龄、瞳孔对光反射、影像学表现等其他临床指标综合评定。入院后临床医生应尽量避免应用镇静剂掩盖患者真实的GCS评分，密切关注GCS评分变化，一旦出现评分下降应及时复查头部CT，重新评估病情，考虑药物降颅压或急诊开颅手术等措施。

轻、中型颅脑损伤的手术时机有两种，一种是患者入院时即有手术指征，进行急诊手术治疗。另一种是经过观察和保守治疗后病情加重而手术。临床上后一种更为多见，但也更容易错过最佳手术时机而导致患者脑疝死亡。 本组病例脑疝是主要死亡原因，其中4例患者因出现手术指征时家属不同意手术而脑疝死亡。因此颅脑损伤患者一旦发现病情恶化，有脑疝风险，应积极开颅手术清除清除血肿，缓解颅内高压。去骨瓣减压术通过去除大片颅骨提供脑组织肿胀的空间，能直接降低颅内压力，是最常用和最有效的颅脑损伤手术方式[6]。术中清除脑内血肿和挫裂坏死脑组织还能减少因大量凝血酶和血液降解产物释放导致的脑水肿和神经毒性作用，有效防止继发性脑损伤，改善预后[7]。但去骨瓣减压术的手术风险和术后并发症也能导致患者预后不良，甚至死亡[8]。合并血气胸、肢体骨折、腹部脏器损伤等复合伤的患者因手术麻醉和术中失血的影响易出现呼吸循环衰竭。年龄也是一项非常重要的危险因素[9]。相对于年轻人，老年患者的心肺功能受手术和麻醉的影响更大。高血压病、糖尿病、心脏病和脑卒中等基础疾病也能增加手术的风险。本组手术死亡的病例多有上述一种或多种危险因素，因此术者在手术前应充分评估患者的手术风险。

轻、中型颅脑损伤的各种并发症也是其死亡原因。并发症大体分为颅内和颅外并发症两种。颅内并发症包括脑脊液漏、颅内感染和癫痫等，颅外并发症包括肺部感染、泌尿系感染、肾功能衰竭、消化道出血和电解质紊乱等。西藏高原地区低氧低气压的特殊环境和患者高代谢、高凝状态的特征性病理基础导致患者肺动脉高压、血流动力学障碍等异于平原地区的改变，能增加患心肺、消化、肾脏等多系统并发症的机率[1]。因此高原地区颅脑损伤更应注重并发症的防治。本组病例并发症中颅内感染和肺部感染是最常见的死因。对于开放性颅脑损伤或脑脊液漏，根据治疗原则有效处理和早期手术是预防颅内感染的关键。而一旦发现颅内感染，临床医生应早期足量应用能有效透过血脑屏障的广谱抗生素，并根据脑脊液或感染灶细菌培养和药敏试验调整抗生素的应用。相对于清醒患者，昏迷患者更容易并发肺部感染、上消化道出血等并发症。因此采取各种措施降低颅内压力、改善患者意识状态能有效降低各种并发症的发生率。而对于短期内意识无法恢复的患者，早期气管切开是必要的措施。

是否存在复合伤也是影响轻、中型颅脑损伤患者预后的一项重要因素。本组死亡病例有一半以上合并各种复合伤，而其中3例复合伤是死亡的直接原因。经治医生如果把所有注意力放在救治颅脑损伤上，而忽视复合伤的诊治，将导致患者致残或死亡。因此经治医生应详细询问患者病史，认真查体，避免漏诊胸部、腹部或四肢的复合伤。一旦发现复合伤，经治医生应请相关科室会诊，根据脑部与其他部位损伤的轻重缓急共同研究制定治疗方案。

总之，相对于重型颅脑损伤，轻、中型颅脑损伤的预后更容易被过高估计而延误治疗时机。因此，临床医生在患者入院后应动态观察病情变化，警惕和采取有效措施预防各种死亡的危险因素，降低此类患者的死亡率和致残率。

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110016 沈阳军区总医院神经外科(潘冬生)；西藏军区总医院神经外科(李泽文 邱克军 苏国强)