肝胆管结石的治疗进展

程伟 杨继武

肝胆管结石病，即左、右肝管汇合部以上的胆管结石，其要除外胆囊内排降后上移至肝内胆管的结石，或继发于胆管狭窄、囊肿、解剖变异等所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石[1]。其基本病理改变是肝内胆管扩张和狭窄，并胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害。黄志强[2]教授指出，国内肝胆管结石病模式趋于轻型化、局限化、早期化，故对于临床治疗的要求也发生了相应的变化。现就该病的治疗进展作一综述。

1 常规手术治疗

根据过往外科手术治疗的经验，并结合目前的治疗趋势，应遵循“清除结石、解除狭窄、切除病灶、畅通引流、矫治畸形”的原则。这一治疗原则总结了过去数十年来在肝胆管结石外科治疗上从以往的对症治疗到当前和今后的彻底性治疗的思想变化，并反映出就目前来说如何治愈肝内胆管结石和预防结石再发已成为治疗的重点。

肝内胆管结石外科治疗方法有多种，大概可以归成：胆管切开取石术，肝叶（段）切除术，肝门部胆管狭窄修复重建术，肝移植术等。

1.1 胆管切开取石术 作为治疗肝胆管结石手术的基本手段，胆管切开取石术目前不主张单独应用，因为经肝外胆管途径盲目的器械取石容易造成肝胆管结石手术后结石残留率升高。通过切开肝门部胆管和病变位置胆管，联合术中B超、造影及纤维胆道镜，对结石进行再定位，可以极大降低残石率，提高手术有效性。

目前单纯的胆道取石T管引流对结石较局限且数目少、位置明确或病程短的患者可作为确定性手术，但当并发急性梗阻化脓性胆管炎或急性重症胰腺炎等病情危重时，应以抢救生命第一，采用损伤控制性手术（damage control surgery，DCS）治疗[3]，待日后二期确定性手术做准备。

1.2 肝叶（段）切除术 肝内胆管结石的临床病理改变为肝内胆管的扩张及狭窄，反复的胆道机械性梗阻、感染和肝实质损害造成了结石的形成和复发，以此为理论基础，黄志强教授1958年首次报道了以左叶和右叶肝切除术治疗肝内胆管结石[4]。这种术式能够较为彻底地清除包括结石在内的纤维化萎缩、胆源性肝脓肿、无法解除的胆管狭窄等肝实质病变，有效地防止了结石复发及结石后迟发性胆管癌[5]。既往基于不同地区、级别医院资源和水平的不同，肝切除是不得已才为之的手术，处于辅助地位。对于肝实质病变不严重的肝内胆管结石，往往行肝实质切开取石、肝管高位切开取石、以非规则性肝切除那样局部挖除结石，虽然通过术中细致地探查取石以及术后胆道镜取石有可能取尽结石，但却未能完全解除结石的病理基础。有报道称，非肝切除治疗方法的结石残留率在25%左右，采用肝切除治疗方法的结石残留率为15%左右[6]。韩殿冰等[7]将1990-2005年在国内外期刊上发表的具有可比性的10篇文献用Meta方法进行统计，表明比起非肝切除组，肝切除组有更高的结石清除率和随访优良率，其认为，以去除病灶为根本目的的肝切除术仍是目前对肝内胆管结石治疗的最为理想的术式。

目前对于肝切除术的指证和疗效已达成共识，然而在实际操作中，既要考虑患者耐受手术的能力，肝功能储备[8]及医院的技术条件，又要思考如何在术中最大限度地切除病灶，尽可能地保留具有功能的肝组织，保证胆道的生理功能。采用规则性肝段或肝叶切除治疗肝内胆管结石，既能取出肝内结石，又能解决肝内胆管狭窄，还能治愈性切除相应的肝脏毁损性病变，同时减少了术中出血量及并发症发生率，能保证良好的治疗效果[9]。规则性肝段切除是指严格地按照段肝管解剖学范围来解剖肝门、切除肝组织。常用的术式选择包括规则性的左肝外叶切除、左半肝切除、右前、右后段（V、Ⅷ段及Ⅵ、Ⅶ段），或根据需要附加术式。结石一般以累及肝左外叶和右后叶最多见，通常行规则性肝左外叶切除以及右肝局部的切除或肝段切除，以规则性右后叶切除风险最大。值得注意的是[10]，肝内胆管结石造成一侧或双侧肝脏代偿性地增生，而增生组织往往无正常功能，故切除范围过大可导致肝功能代偿不足。在复杂肝胆管结石治疗中，多处切除的肝脏总体积应以不超过右半肝或完整肝左外叶加右后叶为原则，在保证术后肝功能可代偿的前提下，不应过分追求“根治性切除”[11]。

针对一些再手术、各种不适当的胆肠吻合、双侧或合并高位胆道狭窄、门脉高压、门静脉海绵化的复杂性肝胆管结石，黄志强[4]提出了“肝门上径路”肝切除术，是指绕过肝门，切除在肝脏表面表现出病变的这部分肝-胆组织后直达肝门上方，由断面段肝管向胆总管及对侧肝管内探查取石。近年来也有学者提出了“精准肝切除”[12]这一概念，其以肝胆管结石沿肝内病变胆管树的分布范围，以及受累肝组织是否以相应的肝叶或肝段为单位呈局限性的萎缩，有无胆管狭窄和正常肝叶体积为考量来进行肝切除。在规则性肝切除的基础上，精准肝切除在彻底清除病灶的同时，能确保剩余的正常肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，并有效减少术中出血和全身性创伤侵袭[13]。运用横断式结扎切断病变所在肝叶/肝段的Glisson鞘[14]进行解剖性肝切除，有利于保护重要的血管，使病灶切除更彻底。

1.3 肝门部胆管狭窄修复重建术 有研究报道，肝胆管结石合并肝胆管狭窄可高达84%[15]，两者互为因果。胆肠吻合术长期以来被应用于肝外胆管病变切除后的重建、胆道损伤的修复。包括胆总管十二指肠吻合术、Oddi括约肌切开成型术、胆管空肠ROUX-EN-Y吻合术、肝外胆管间置空肠十二指肠吻合术。其中胆管空肠ROUX-EN-Y吻合术应用最广泛。胆总管十二指肠吻合术因为不能用于高位胆管吻合的患者，因而目前已逐渐减少甚至基本废弃。

长期实践证明，因胆肠吻合术废用了Oddi括约肌的生理，改变了肠道的解剖和生理功能，在一定程度上会诱发反流性胆管炎，加重胆道的感染机率，同时导致更多的结石复发等并发症，所以出现了以Roux-en-Y吻合为基础的各种抗反流手术如延长Roux肠襻的长度、间置空肠胆肠吻合术、Roux肠襻上缝制人工乳头或瓣膜等，但无论哪种方式，远期效果均不优于经典的Roux-en-Y吻合[16]。肝胆管盆式内引流术[17]较好地解决了胆管狭窄这一核心问题，具有良好的排石效果。皮下通道型胆囊肝胆管成形术[18]保留了Oddis括约肌的生理功能，建立了便捷的皮下取石通道。短袢间置空肠胆管十二指肠吻合（JICD）术处理肝胆管结石并狭窄的同时解决了肠胆反流[19]。梁立建等[16-20]通过临床治疗及动物实验研究表明改良襻式吻合术由于无需横断空肠，对空肠的电生理干扰少，术后反流性胆管炎发生率比经典的Rouxen-Y吻合少，效果要优于Roux-en-Y术。用带血运的脐静脉、胆囊、胃、空肠瓣或其他组织补片修复的方法对于纠正肝门部胆管狭窄也收到了良好的效果。

1.4 肝移植术 对于终末期的肝胆管结石患者，特别是弥漫型合并胆汁性肝硬化、门静脉高压，常常因为手术困难、预后极差，同种异体原位肝移植术成为了唯一的治疗途径，国内已有肝移植治疗复杂性肝内胆管结石的报告[21]，但鉴于我国当前的情况，一般难以实施。

2 腹腔镜手术

近年来，腹腔镜技术发展迅速，应用范围不断扩大，在腹腔镜下肝切除治疗肝脏良恶性肿瘤、肝内胆管结石的报道逐渐增多[22-23]。运用腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石疗效良好， 且具有术后痛苦少、术中出血少、恢复快、住院时间短等微创优势，其近期疗效优于开腹手术[24]。目前适应证为：区域性的肝胆管结石病；肝内病灶纤维化萎缩，合并有胆管狭窄，且无法取净结石，病灶相对局限于左叶或右叶下段，尤以左叶最适宜；无需肝门部胆管整形或胆肠吻合。然而在腹腔镜下无法使用开放性的肝切除手术技巧，故对于肝十二指肠韧带和胆囊三角严重粘连而无法显露和解剖胆总管，腹腔内的广泛腹膜炎或再手术后腹腔粘连，均不适合行腹腔镜处理。

3 纤维胆道镜在肝胆管结石中的应用

外科手术在治疗肝内结石时具有一定的盲区和局限性，以往常通过活检钳进行“蚕食”，对于深部、多处的结石往往费时费力且效果不甚理想。自从纤维胆道镜应用于临床以来，显著降低了患者术后残余结石的发生率，它的优势在于直视下能观察结石的位置，大小、数量、性状以及与周围组织的关系，决定肝切除的范围；并了解狭窄的部位、原因、程度、类型，能直接进入二级甚至是明显扩张的三级以上胆管，降低术中对胆道及胆管的损伤。对于巨大或嵌顿的铸型结石，则往往需要通过碎石的方法取出结石。目前碎石的方法有多钟，有文献报道胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管难取性结石创伤轻、痛苦小、恢复快，且具有切割、汽化及电凝等功能，但有引起胆道出血和胆道穿孔的危险[25]。近年来有使用胆道镜联合U100 双频激光治疗肝胆管结石也取得了满意的效果，该技术产生的激光不会导致正常组织损伤，具有碎石效果好、穿孔、出血等并发症发生率低的优点。经胆道镜等离子体冲击波碎石，对于较难取出的嵌顿性结石，特别是对于表面粗糙的、含胆红素高的结石，效果较为显著。此外胆道镜结合液电碎石、胆道镜下微爆破碎石也极大地提高了胆石的取尽率。在实际临床工作中，单纯依靠一种技术手段治愈本病常常难以如愿，应针对患者的个体情况，选择合理的术式，采用多镜联合或多路微创的方法使疗效取得最大化。

4 数字化微创技术

利用CT腹部薄层扫描数据进行肝脏的计算机辅助三维重建并进行仿真虚拟可视化手术，这一技术即数字化微创技术，通过三维重建能准确提示胆管及血管变异，精确显示病变局部与重要脉管的解剖关系，以及切除病变肝的范围；术前仿真手术演练不同的手术方案，可以指导术中实际操作，对于复杂肝胆管结石患者选择最佳手术路径、减小手术损伤、减少对邻近组织损害、执行复杂外科手术、提高手术成功率、降低手术并发症等均具有十分重要的意义。

[1] 董家鸿，郑树国，陈平，等.肝胆管结石病诊断治疗指南[J].中华消化外科杂志，2007，6（21）：159-161.

[2] 黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志，2004，24（2）：65-66.

[3] 夏中平，李铮良.肝内胆管结石再手术原因浅析[J].实用医学杂志，2009，25（21）：3640-3641.

[4] 黄志强.肝内胆管结石治疗演变和发展[J].中国实用外科杂志，2009，29（7）：537-539.

[5] 石小举，王广义，刘亚辉.肝胆管结石病的治疗进展[J].肝胆胰外科杂志，2011，2（5）：437-438.

[6] 皮健，温泉，张勇，等.肝胆管结石的手术治疗：附178例报告[J].中国普通外科杂志，2008，17（2）：111-113.

[7] 韩殿冰，董家鸿.肝切除治疗肝胆管结石病治疗效果的Meta分析[J].消化外科，2006，5（3）：194-196.

[8] 董家鸿，郑树森，陈孝平，等.肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（2011版）[J].中华消化外科杂志，2011，10（1）：20-25.

[9] Uchiyama K，Kawai M，Ueno M，et a1.Reducing residual and recurrent stones by hepatectomy for hepatolithiasis[J].J Gastrointest Surg，2007，11（5）：626-630.

[10] 舒远猛，蒋传成，黄汉民.规则性肝段或肝叶切除术治疗复杂性肝内胆管结石疗效观察[J].中外医疗，2012，32（8）：18-20.

[11] 周飞国，刘才峰，黄亮，等.多处肝切除治疗复杂肝胆管结石病的并发症分析及防治[J].肝胆胰外科杂志，2009，21（2）：110-112.

[12] 董家鸿，黄志强.精准肝切除-21世纪肝脏外科新理念[J].中华外科学杂志，2009，47（21）：1601-1605.

[13] Clavien P A，Petrowsky H，DeOliveira M L，et al.Strategies for safer liver surgery and partial liver transplantation[J].N Engl J Med，2007，356（15）：1545-1559.

[14] Eguchi S，Kanematsu T，Arii S，et al.Comparison of the outcomes between an anatomical subsegmentectomy and a non-anatomical minor hepatectomy for single hepatocellular carcinomas based on a Japanese nationwide survey[J].Surgery，2008，143（4）：469-475.

[15] Kim B W，Wang H J，Kim W H，et al.Favorable outcomes of hilarduct oriented hepatic resection for high grade Tsunoda type hepatolithiasis[J].World Gastroenterol，2006，12（3）：431-436.

[16] 梁立建，李绍强.对胆肠吻合术的再认识[J].中国实用外科杂志，2008，28（6）：450-452.

[17] 吴金术，成伟，杨建辉，等.再次肝胆管结石外科治疗中的几个问题[J].医学临床研究，2011，28（12）：2281-2283.

[18] 骆助林，田伏洲，王瑞丰，等.皮下通道型胆囊肝胆管成型术治疗肝胆管结石376例临床观察[J].临床误诊误治，2012，25（1）：4-6.

[19] 秦胜利.短袢JICD术与短袢Roux-Y术在治疗肝胆管结石并狭窄中的远期疗效观察[J].吉林医学，2012，33（8）：1586-1587.

[20] 梁立建，李绍强.复杂肝胆管结石诊断和治疗原则[J].中国实用外科杂志，2009，29（7）：542-544.

[21] Chen Z Y，Yan L N，Zeng Y，et al.Preliminary experience with indications for liver transplantation for hepatolithiasis[J].Transplant Proc，2008，40（10）：3517-3522.

[22] Sasaki A，Njtta H，0tsuka K，et a1.Ten-year experience of totally 1aparoscopic 1iver resection in a single institution[J].Br J Surg，2009，96（3）：274-279.

[23] Buell J F，Cherqui D，Geller D A，et a1.The international position on 1aparocopic liver surgery-the Louisville statement，2008[J].Ann Surg，2009，125（250）：825-830.

[24] Topal B，Fieuws S，Aerts R，et a1.Laparoscopic versus open liver resection of hepatic neoplasms:comparative analysis of short-term results[J].Surg Endosc，2008，22（10）：2208-2213.

[25] Xiao H，Wang J.Holmium laser combined with choledochoscopy for the treatment of refractory intra- or extra- hepatic bile duct stones[J].China Journal of Minimally Invasive Surgery，2010，10（1）：72-73.