腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床分析

李青梅

子宫肌瘤（myoma of uterus）为女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中常见的肿瘤之一，主要是由子宫平滑肌细胞增生而成[1]。笔者总结近年临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者选自笔者所在医院2008年3月-2012年3月住院，并行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的48例患者。本组患者年龄最小28岁，最大35岁，平均（32.3±3.5）岁。月经量方面，月经正常30例，月经量减少17例，月经量增多继发贫血1例。痛经指数参照SUN等[1]制定的方法。所有患者均要求保留子宫。本组患者术前进行了常规盆腔检查和相关辅助检查（包括宫颈细胞学检查，宫腔镜检查等）。肌瘤均呈现为多发。直径最小3 cm，直径最大5 cm。

1.2 手术方法 全身麻醉下进行腹腔镜手术。先应用垂体后叶素原液 12 U，采用9号针头，直接通过腹壁，于耻骨联合上，避开膀胱注射入子宫肌层，待宫体发白后，在腺肌瘤最突出处用单级电钩梭形切开子宫浆肌层。全部剔除后，往往形成盆状缺损，明显出血处电凝止血后用PDS线间断缝合浆肌层。腺肌瘤组织旋切后取出。术后病检均为子宫腺肌瘤。所有患者术后应用孕三烯酮治疗3个月。

2 结果

本组应用腹腔镜手术治疗子宫腺肌瘤患者，术中最小出血30 ml，最多出血100 ml，平均出血80 ml。手术时间最短60 min，最长手术时间110 min，平均手术时间90 min。术后最长住院天数10 d，最短住院天数3 d，平均住院时间5 d。术后随访时间最短8个月，最长14个月，平均（32.2±7.2）个月。32例（66.7%）患者痛经消失，16例（33.3%）患者在术后8～15个月痛经再次出现，但程度减轻。

3 讨论

肌间有少量纤维结缔组织，但并非是肿瘤的基本组成部分，故其正确的名称应是子宫平滑肌瘤（ leiomyoma of uterus）[2]。肌瘤可以生长在子宫任何部位，可以是单个，但常为多个性，其数目往往多少不一。Kenny曾报道在一个子宫内取出225个肌瘤，肌瘤小的直径在1 cm以下，甚至在显微镜下才被发现，称为种子肌瘤（seeding myoma），大的一个可达数十千克。单个性肌瘤直径一般不超过1 cm，多个肌瘤的总体积一般不超过6个月妊娠子宫大小。文献报道最大的1例重达52.5 kg。凡肌瘤超过9.5 kg或6个月妊娠子宫大小者称为巨大子宫肌瘤，甚为罕见[3]。子宫肌瘤多见于30～50岁的妇女，以40～50岁发生率最高，占51.2%～60%，20岁以下少见，绝经后肌瘤可逐渐萎缩。子宫肌瘤的发生率较难统计，很多患者因无症状，或因肌瘤很小临床不易发现[4]。据尸解发现35岁以上妇女20%患有子宫肌瘤，而临床统计肌瘤的发生率仅为4%～11%。

腹痛、腰酸、下坠感占40%肌瘤无并发症一般不引起腹痛。当浆膜下肌瘤蒂扭转，或肌瘤扭转后牵引子宫，引起子宫轴性扭转，才会引起腹痛。肌瘤红色变性时，患者常有剧烈腹痛，伴局部压痛[1]。较大的肌瘤压迫、牵拉盆腔结缔组织、神经、血管，引起盆腔淤血，可产生下腹部坠胀及腰骸部酸瘤等，此种症状虽不严重，但却持续固定，在经期由于盆腔充血症状则更为明显。子宫黏膜下肌瘤通过宫颈管脱入阴道内时可发生较严重下腹痛。

压迫症状于宫体下段及宫颈部肌瘤多见有压迫症状，约占30% 。由于解剖位置特殊，常可压迫周围脏器产生各种症状，子宫峡部前壁肌瘤，直径达10 cm左右或更大时及宫颈前唇肌瘤可压迫膀胱，引起尿频、尿急。当肌瘤长大充满盆腔紧贴在膀胱后面可引起慢性尿潴留，偶尔有在月经期由于盆腔充血，肌瘤增大，突然发生急性尿潴留，尿潴留患者又常伴有泌尿道感染[5]。子宫后壁肌瘤嵌顿于子宫直肠陷窝内，压迫直肠可发生排便困难。并使子宫后屈，子宫颈向前移位皆可压迫尿道面发生尿潴留或排尿困难。阔韧带内肌瘤压迫输尿管引起肾孟积水，而有明显的腰痛。巨大子宫肌瘤压迫膈肌及胃部引起呼吸道、消化道功能紊乱。若盆静脉受压引起血液回流障碍，可造成一侧或双侧下肢静脉曲张及痔疮。

阴道流血为肌瘤患者的主要症状，占50%。2/3病例为周期性出血，表现为月经量过多、经期延长，或周期缩短。1/3为非周期性出血，表现为不规则阴道流血。阴道流血的性质和数量主要取决于肌瘤的部位，浆膜下肌瘤常无流血，肌壁间肌瘤可使子宫体积增大，较肌瘤于宫腔增大，内膜而积增加[3]。正常子官内膜腔面积为15 cm2，在较大肌瘤于宫内膜面积可高达225 cm2且近子宫肌瘤的内膜中常见有大的血管，所以其周围有丰富的血运，因而引起流血量增多，又因肌瘤妨碍子宫收缩，血窦不易关闭，流血持续时间延长，血量也增加。黏膜下肌瘤月经过多为其主要症状，即使肌瘤尚小也不例外，可致严重贫血。若伴有坏死、溃疡，则表现为不规则阴道流血，或脓血性排液。

子宫肌瘤肉瘤变多见于肌壁间肌瘤，40～50岁妇女占半数，40岁以下较少见。因无明显症状，面易被忽视，如观察到肌瘤在短期内生长迅速，伴不规则阴道流血者应考虑有肉瘤变可能，而在绝经后妇女的肌瘤有增大趋势，更应警惕恶变发生。

粘液样变（myxoid change）这是罕见的一种变性，过去常与水肿变性混在一起。切面呈胶冻样，在阴道和外阴部的肌瘤较多见，在宫体部很少见，发生于妊娠期的为多。水肿变性和粘液变性在常规染色中不易区别[2]。粘液样组织为无细胞质的积聚，富有酸性粘液，PAS及粘液卡红染色均为弱阳性，Alcian蓝及胶体铁染色呈强阳性。有粘液变性的肿瘤要多注意它的边缘部，有时肿瘤形态尚良性（分裂象不多，异形性不大）但已有浸润，有浸润者要做恶性处理。

脂肪变性（fatty degeneration）占原上海医科大学妇产科医院收治肌瘤总数的0. 23%，多见于绝经后妇女的肌瘤中，为一种真正的退行性变，可与玻璃样变同时存在，剖面呈黄色，旋涡状结构消失，用特殊染色法镜下可见变性区为均匀的无细胞结构，脂肪组织沉积，有脂肪溶解形成的空泡[5]。其发生可能为肌瘤间质化生为脂肪组织也可能是脂肪组织浸润，少数可能整个肿瘤变为脂肪组织称脂肪瘤。

红细胞增多症，较大的子宫肌瘤可类似某些肾脏肿瘤及肝细胞瘤，引起红细胞增多症。此类红细胞增多为继发性，血液中白细胞、血小板计数测定正常，当去除肿瘤后血象随即恢复正常，其原因可能为肌瘤本身因组织缺氧产生红细胞生成素，或肌瘤压迫肾血管，肾组织缺氧，产生红细胞生成素刺激骨髓造血系统所致[4]。Hertko通过实验研究发现，在肌瘤组织中可提取出红细胞生成素，从而证实了上述理沦。

[1] 赵秀敏，严德文，朱丹阳，等.腹腔镜子宫肌瘤剔除术后腹膜播散性平滑肌瘤3例报告[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，23（11）：23-24.

[2] 张宇杰，田婷婷，冯绍先.两种子宫肌瘤手术剔除方式的疗效比较[J].中国现代医生，2012，47（13）：89-90.

[3] 高艳华，骆硕，崔淑娟.不同术式子宫肌瘤剔除术的比较研究[J].现代预防医学，2011，6（10）：67-68.

[4] 王佩红.子宫肌瘤剔除术在妇科临床中的应用[J].中国现代医生，2011，46（13）：55-56.

[5] 毛丽松，李敏，郑志翠.阴式肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的临床研究[J].中国现代医生，2010，45（36）：77-78.