小儿结核性脑膜炎误诊22例分析

秦锐连 徐月珍 陈 光

广西壮族自治区桂平市人民医院，广西桂平 537200

结核性脑膜炎（tubercolous meningitis，TBM）是小儿肺外结核病中最严重和最常见的一种类型，具有很高的病死率及致残率[1]。近年来，由于免疫抑制剂的广泛应用以及患儿个体差异的原因，临床上表现为不典型性结核性脑膜炎的病例呈增多趋势[2]，致使临床早期诊断较为困难而发生误诊，从而对小儿的生命健康造成了严重威胁。现将2007年7月～2011年12月本院误诊的22例结核性脑膜炎患儿的临床资料进行总结分析，以提高小儿结核性脑膜炎的早期诊断率和降低误诊率，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年7月～2011年12月本院收治的结核性脑膜炎患儿98例，均符合《实用儿科学》[3]中结核性脑膜炎的诊断标准，其中早期误诊患儿22例，误诊率为22.4%。本组22例误诊患儿中，男13例，女9例；年龄8个月～8岁，其中，＜1岁3例，1～3岁14例，＞3岁5例；急性起病6例，慢性起病16例；城镇10例，农村12例，其中外来人口6例；卡介苗接种8例，未接种10例，接种史不详4例；有明显结核病接触史13例。

1.2 临床表现

本组22例误诊患儿均有发热，头痛16例，呕吐12例，抽搐9例，咳嗽10例，嗜睡11例，腹泻12例，消瘦14例，盗汗17例，纳差11例，食欲不振16例，昏迷1例，肢体活动障碍5例，意识障碍13例，脑膜刺激征11例，肝脾肿大12例。

1.3 辅助检查

（1）脑脊液：本组22例误诊患儿脑脊液检查均有异常，其中3例首次检查均示正常，于第2次检查才发现异常。（2）X线胸片：本组22例误诊患儿中X线胸片检查示肺部感染10例，胸膜炎3例，原发综合征3例，粟粒性肺TB 1例，未见异常5例。（3）头颅CT或MRI检查：本组22例误诊患儿均接受头颅CT或MRI检查，发现明显脑实质改变11例，脑积水8例，脑炎6例，脑炎性肉芽肿和粟粒状结核灶者各1例，未见异常4例。（4）PPD及结核菌素试验：本组22例患儿均行结核菌纯蛋白衍生物（PPD）皮试，阳性者10例，阳性率为45.5%；本组结核菌素试验阳性者14例，阳性率为63.6%。（5）其他检查：本组22例误诊患儿中红细胞沉降率增快者17例，C-反应蛋白增高者13例，15例有不同程度脑电图异常。

1.4 治疗方法

本组患儿经确诊后均给予正规抗结核治疗及降颅压、对症支持治疗，严重者给予CSF置换+鞘膜内给药，以确保抗结核药在CSF中的浓度。

2 结果

本组22例误诊患儿中，误诊为病毒性脑炎6例，误诊为化脓性脑炎3例，误诊为上呼吸道感染合并高热抽搐4例，误诊为肺炎合并中毒性脑病4例，误诊为支气管肺炎4例，胃肠功能障碍并重度营养不良1例。经对症治疗后，治愈14例，好转5例，死亡3例。

3 讨论

小儿结核性脑膜炎多发于1～5岁小儿[4]，是一种严重威胁小儿生命健康的疾病，而早期发现、确诊及合理治疗是改善预后的关键。但是由于结核性脑膜炎早期症状的不典型而极易导致误诊，在本研究中，其误诊率为22.4%。因此，为提高小儿结核性脑膜炎的早期诊断率和降低误诊率，笔者将误诊原因整理如下：（1）对小儿结核性脑膜炎的认识不够，警惕性不高，这是本研究中误诊的基本原因：结核性脑膜炎是一组临床表现不典型，症状多样性，有时表现起病急、病情重、进展快，多有高热、惊厥及呼吸道症状，脑膜刺激征不明显，且伴有心衰、循环衰竭等，故而临床上容易误诊为化脓性脑膜炎、中毒性脑病、病毒性脑炎、肺炎、上呼吸道炎症并高热抽搐等。故而强化儿科医师对该疾病的认识是极其重要的。（2）过于相信卡介苗对结核病的保护性：尽管卡介苗接种能够对小儿结核病，尤其是结核性脑膜炎的预防产生极其重要的作用，但是现在所面临的问题是卡介苗接种质量仍不理想，有文献表明，在我国如上海等一线城市的卡介苗保护率也只在80.8%～93.1%[5]，故而不可片面地认为进行了卡介苗接种就可排除结核性脑膜炎。（3）对流行病学资料的采集不重视：有资料表明，在小儿结核病中，有结核接触史者高达63%[3]，故而对于不典型的结核性脑膜炎病例应当持以认真的态度，详细、反复地询问其有无结核接触史及结核病史，对可疑家属应当积极动员其做相关检查，为临床诊断找出佐证[6]。（4）对患儿的临床资料的综合分析和动态观察不够重视：小儿结核性脑膜炎的诊断主要是依赖病史、临床和影像等特点[7]，故而临床诊断结核性脑膜炎的难度较大，因为在对其进行诊断时不但要综合分析CSF、PPD实验及头颅CT或MRI的检查结果（切记不可以一次阴性结果而否定了结核性脑膜炎），而且还需要进行动态追踪检查。（5）激素应用不适当而致症状不典型亦是引起误诊的一个重要原因。

总之，小儿临床医师应当正确认识小儿结核性脑膜炎的临床特征，尤其是早期临床表现，对可疑病例进行动态观察与多方面检查，并进行综合分析判断，以提高早期诊断率和降低误诊率。

[1]戴津.儿童结核性脑膜炎早期诊断问题[J].现代临床医学生物工程学杂志，2007，10（4）：319.

[2]练凤莉，陈智慧，姚家会.小儿结核性脑膜炎早期诊断及误诊分析[J].吉林医学，2010，31（27）：4774.

[3]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002：991-992.

[4]胡尔林.小儿结核性脑膜炎误诊分析[J].医学临床研究，2007，24（6）：1014-1015.

[5]邱薇，潘雪葵，冯宝玲.571例小儿结核性脑膜炎与卡介苗接种分析[J].广东医学，2002，23：173-174.

[6]王光跃.小儿结核性脑膜炎误诊分析及早期诊断探讨[J].临床误诊误治，2003，16（5）：365-366.

[7]张艳红.儿童结核性脑膜炎24例误诊分析[J].中国健康月刊，2011，30（7）：217.