35例脑外伤后硬膜下积液的诊治分析

聂云辉

江西省樟树市人民医院，江西樟树 331200

创伤性脑外积液的形成可能经历了液体积聚期和水瘤形成期两个阶段，外伤性脑外积液的形成与脱水剂使用不恰当导致颅内压平衡失调有关[1]。临床工作中一旦脑外伤患者出现脑外积液的表现，应立即停止脱水剂的使用，并使用扩血管药物改善微循环，同时通过适当的神经营养药物促进神经功能的恢复。鉴于脑外积液与常规治疗方法的差异，本研究对本院近年来收治的35例脑外积液患者进行分析，以更好地指导临床诊断和治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2013年4月本院收治的创伤或者开颅术后发生的硬膜下积液患者35例，其中，男26例，女9 倒；年龄 6 个月～85 岁，平均（45.3±11.9）岁；致伤原因：车祸23例，坠落伤7例，重物击伤5例；入院时格拉斯哥昏迷评分≤8分者16例，＞8分者19例；后期诊断为单纯创伤性硬膜下积液者31例，因开颅术后引起的硬膜下积液者4例；积液部位均位于幕上，其中单侧者30例，双侧者5例；积液发生时间：急性者11例，亚急性者5例，慢性者19例。

1.2 方法

本组35例患者均经临床表现及CT或MRI检查确诊，临床表现为头痛、头昏者30例，合并精神障碍者2例，肢体肌力及活动能力下降者2例，大小便失禁者1例，智力改变者1例。实施手术治疗者28例，保守治疗者7例；确诊脑外积液-腹腔分流术者21例，钻孔外引流术者2例，囟门穿刺闭式外引流术者3例，囟门穿刺抽液者2例，对消退型及稳定型患者，其积液量在30 ml以内，且影像学未出现明显的中线结构的移位，脑实质受压轻，患者临床颅内高压症状不明显，可动态观察进行保守治疗，治疗方法包括卧床休息，限制脱水剂的使用，高压氧，补充晶体，给予神经营养及扩张脑血管、改善脑微循环等药物，腰穿及腰大池引流等，并进行CT随访检查。对进展型、演变型，积液量超过30 ml，意识障碍加深，颅内高压症状明显或加重者，出现神经系统定位体征，如单一或单侧肢体抽搐、乏力或严重精神症状者及稳定型强烈要求手术治疗的患者采取手术治疗，手术方法包括引流、开颅切除包膜、撕脱部分蛛网膜、硬膜下腔-腹腔分流术等[2]。其中锥颅引流术，首先根据患者CT或MRI显示的积液位置及最大的层面，在有效避开脑功能区及重要的血管走行部位后选择穿刺点，使用直径为3 mm的颅锥，进行一次透颅处理，在有积液溢出后，即可置入橡胶引流管，在进行锥颅操作时，尽量保持于水平面成30°～45°角度穿刺和置管，之后妥善缝合并连接引流管。

1.3 评价指标

格拉斯哥预后评分方法：①植物状态，以反应性降低及有觉醒为特征的一种持续状态，患者可有睁眼、吸吮、哈欠与局部运动反应；②严重残疾，以有意识为特征的一种预后，由于认知行为或躯体上的残疾，包括构音障碍，患者24 h要有人照顾；③中度残疾，在日常生活、家庭与社会活动上均能独立，但仍有残疾，患者表现为记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或颅神经麻痹；④恢复良好，患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可能有轻度后遗症。

2 结果

术后格拉斯哥预后评分良好者33例，中残者1例，死亡1例；其中33例格拉斯哥预后评分良好者中发生术后感染者3例，术后遗留长期头痛者2例，1年内复发者1例。

3 讨论

原发性颅脑外伤后造成脑表面的蛛网膜损伤，形成单向活瓣，同时由于脱水治疗使颅内压下降，造成蛛网膜与硬脑膜分离加重，蛛网膜裂口开放，使脑脊液经蛛网膜损伤的单向活瓣流向硬膜下腔，积液逐渐增多，或颅脑外伤后血-脑脊液屏障受到破坏，毛细血管通透性增高，血浆成分外渗，积聚在硬膜下腔，渗透压增高，使周围脑组织蛛网膜下腔水分渗入积液内，积液量逐渐增多。创伤性硬膜下积液从发生时间上来讲理论上可以在伤后即刻或者几小时出现，也可以在伤后几天，乃至几周、几个月出现，临床上按伤后72 h内发病者为急性，3 d～3周内发病者为亚急性，3周以上发病者为慢性[4]。因本病发生时间窗较长，更提高了临床诊断和治疗的要求，诊断上主要结合患者的临床表现及影像学检查进行，如果患者头颅CT检查发现存在硬膜下，且定期复查发现积液呈现逐渐增多的趋势，则提示临床上可能存在有蛛网膜裂口，且裂口存在张力性的瓣膜作用，如果患者头部CT检查其CT值偏高，或MRI间的T1和T2出现高信号表达，则提示硬膜下积液的蛋白含量较多，存在有转变为慢性硬膜下血肿的可能性，而对于存在以上两种影像学表现的患者，则可以考虑进行手术治疗，且手术时间越早预后越好，且临床治疗上尽量在发生脑疝前将疾病得到有效控制，并尽可能地促进患者神经功能恢复，提高患者预后。

创伤性硬膜下积液诊断应符合以下标准：积液出现在伤后；硬膜下腔有与脑脊液类似的均匀低密度区，宽度>3 mm；病变区CT值＜20 Hu；没有强化的包膜[5]。发病原因可能是因为外伤所致的蛛网膜下腔破裂，脑脊液进入硬膜下腔但无法回流入蛛网膜下腔，加之外伤所致以及手术影响导致血-脑脊液屏障破坏，加之恢复阶段出现的神经系统萎缩，加大了颅内游离间隙，从而使得积液有了生存空间[6]。对于小儿患者，因其颅骨薄软，骨缝未闭合，所以创伤更易致蛛网膜被撕裂，而形成硬膜下积液，其发病率较成人高，而且对于年龄越小的患儿其颅骨间隙未闭的可能性越大，对于硬膜下积液具有较好的缓冲作用，所以影响了创伤后早期的诊断而延误病情[7]。

外伤性硬膜下积液与慢性硬膜下血肿间存在密切的联系，对相关危险因素的认识有利于对这类患者加强随访监测，及时发现，早期治疗[4]。以往研究提示患者的年龄是影响外伤后硬膜下积液转变为慢性硬膜下血肿的主要因素之一，因随着患者年龄的增长，其脑组织中脑神经胶质细胞显著减少，而出现萎缩引起脑出血的风险显著增加，但是硬膜外积液其年龄限制范围不明确。有研究提示既往存在有脑萎缩、脑栓塞以及痴呆的患者容易转变为慢性硬膜下血肿，所以老年人颅脑创伤后双侧硬膜下积液的发病率高，可能因老年人脑萎缩的存在，使颅内游离间隙增大，蛛网膜下腔脑积液增多，从而成为本病的发病因素[8]。在临床表现上，创伤性硬膜下积液其量较多时将导致患者出现头昏头痛、恶心呕吐及嗜睡，定向力改变等神经系统症状。治疗上，在疾病早期通过锥颅引流能有效降低颅内压，改善患者临床症状，对于难治性复发性积液，则可通过开颅切除包膜、撕脱部分蛛网膜等进行处理，必要时行腹腔分流术[9]。本研究从总结本病的病因入手，结合临床进程及患者疾病类型选择合适的治疗方法，取得良好的治疗效果，患者治疗后仅1例临床死亡，治愈率达到97.1%，且良好率为95.2%，所以硬膜下积液关键是早诊断、早治疗，并根据患者不同的临床类型选择保守或手术治疗，能有效提高患者预后。

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