本科护生对临床护理PBL教案感受的质性研究

王 燕,孟繁洁,金昌德,窦昊颖,庞晓丽,刘 溪,岳 颖

(天津中医药大学,天津 300193)

PBL(Problem-Based Learning)即以问题为基础的学习,通过描述问题的教案(PBL case或Health care problems)去诱发学生主动与广泛的讨论问题的本质、整合各领域知识及发展出解决问题的整体性方案。教案扮演学生主动学习与独立思考之催化剂,就是PBL之学习蓝本及驱动的力量[1]。我校护理学院自2009年开始实施PBL教学,教案的编写参考了相关文献、我院中医学教育PBL教案范例以及台湾中山医学大学PBL教案的模式。本研究应用现象学的方法,通过对参加PBL课程的护理本科生进行半结构性访谈,获得其对PBL教案的真实感受与体验。

一、对象与方法

(一)对象。

本研究采用目的抽样法,入选标准均参加PBL训练营的培训以及临床护理综合训练PBL课程的学习,历时8周,共16学时。访谈人数按照资料“饱和”的原则确定[2]。遵循知情同意的原则,最终选取17名学生作为访谈对象,其中男生1名,均为我校07级涉外护理专业的学生。

(二)方法。

本研究为质性研究中的现象学研究。

1.资料收集方法。采用半结构性访谈的方法收集资料,访谈时间大约持续30-40分钟。访谈由“在临床护理PBL教学中,你对PBL教案的感受是怎样的?”开始,内容围绕PBL课程学习过程中对教案的感受与体会进行。访谈前通过电话约定访谈时间、地点及访谈的主要内容。访谈中,征得被访谈者的同意,采用访谈录音、笔录和及时回忆的方法对访谈的内容进行记录,记录中注意观察和记录被访谈者的表情、语调等非语言信息,同时对其观点进行及时澄清、确认,以保证资料的准确性。半结构访谈无固定的访谈问题,尽量鼓励被访者用自己的语言发表看法,研究者只做适时的追问。

2.资料分析方法。访谈结束后,以个人的基本情况为背景资料,及时将访谈记录进行整理,按照S1-S17依次编码每个访谈记录,并记录下受访者的非语言行为。在访谈资料的分析过程中采用了Claizzi的现象学资料7步分析法对资料进行整理与分析[3]。

二、结 果

(一)主题1:教案的引导对医疗诊断及治疗讨论得太多。

随着PBL教案的展开,学生想到的是对患者疾病的诊断及治疗。S2:“涉及医疗的多,不好理解,只有到了第三幕护士才参与的较多。S3:“教案没有引导我们注意护理。”S5:“护士在接诊时,应作出对病情的诊断。S16:“讨论医疗的比较多,第一、二幕的内容都是用来做医疗诊断的。

医疗问题讨论的深浅程度总是把握不好,学生处于两难境地。S1:护理知识相对较少,比较深的医疗知识没必要知道太多。”S6:“教案侧重于临床,对于护理方面较少,偏重于医疗诊断,但也未搞透,护理讨论的也不充分。S9:“开始还是讨论医疗的多一些,明确医疗后再制定护理措施。S13:“学护理的,怎么还讨论那么多治疗的内容。”S12:“治疗是一个过程,在这个过程中护理是打针、输液,没实习过不太了解,也不知道具体做些什么,很模糊。”

(二)主题2:辅助检查在病情判断中的重要性。

1.辅助检查在护理实施中的意义。

护生能理解辅助检查的临床意义,并利用其结果实施护理。S1:“我们应该知道辅助检查的意义,病人及家属等对所做检查不理解,护士可以做解释。”S4:“辅助检查的结果能帮助夜班护士评估病人,紧急情况时向大夫汇报,提高患者对护士的信任度,护士本人也有了充足的把握和自信。”S6:“辅助检查与护理的关系挺大的,通过辅助检查可以了解病情及其变化来实施护理,同时,可与医生沟通。对检查做简单的宣教。”

2.在教案中恰当的给出辅助检查至关重要。

对护士来教案描述出与护理相关辅助检查就行了。S3:“临床护理一般只需要知道辅助检查的注意事项,也包括检查过程中与医生的配合,护士告诉病人第二天要做的检查,指标数字不须知道。”S10:辅助检查对护士有用。如在ICU,观察心电监护波型。但让护士区别B超与CT就无意义,直接给出结果就可以了。”S14:“对辅助检查不太明白,后来查找资料明白了一些,太多,对主要检查提一下子就行。”S16:“用很长时间讨论辅助检查的特异性指标啊,数值啊,一般是用来提出医疗诊断的,对我们应直接给出结果,再讨论。”S17:“把重要的检查写出,不重要的删除。”

3.主题3:护理人文、心理及法律、法规方面话题少。

(1)护理人文应该是护理中的重要部分,对我们自身保护也很重要。在护理人文及法律、法规方面呈现的情景较少。S2:“教案中护理人文方面的话题不多。”S10:“护士应知道护理人文、法律、法规等的知识。”S11:“与家属纠纷的问题,术前与家属交待,术前健康教育较少。”S17:“教案中人文的内容涉及的挺少的,可以适当介绍背景,但不要太多。涉及护理法规问题,保护自己不得乙肝。”

(2)对心理护理的讨论比较空。学生对心理护理的理解只停留在书本上的教条。S7:“对于心理护理方面的资料,网上查资料,纸上谈兵,具体如何护理仍不明白。”S10:“对心理护理方面的问题太大了,心理支持大同小异,对此方面的讨论最终放弃了。”

4.主题4:适宜的参考资料很难找。

(1)护理资源较少,合适的参考资料不好找。想找到最关键、最有价值的资料很难。S2:“讨论也是以课本为资料,不知找哪类书,专著太细又看不懂。”S7:“查资料查的不全,讨论不深刻,课本的医疗知识不多,不够用。”S17:“在查找资料上学了不少知识,可上中国知网,但很花费时间。”S14:“感觉查找资料总是不够。”

(2)文献检索能力差。文献资料就像大海,要检索到与课题相关的文献,就像大海捞针。S5:“查到的资料不是想要的。”S13:“查找资料不专业,找不到有用信息,过于宽泛不精细。”S15:“到公网上去找,知识的准确性不可靠,但比较浅显,容易理解。”S17:“我喜欢上中国知网,因为可信度高,但多为科学研究,我们初学者又看不懂。”

5.主题5:对共识议题的结论是开放的不适应。

(1)习惯于问题有惟一的答案。学生学习对于得到什么结果非常重视,有的学生感觉开放性的结果令人摸不着头脑。S8:“对于学生的学习来说还是需要定论。”S9:若有明确的答案,可以学到知识,若开放性结果,以后还要讨论,心理不接受,对知识掌握差。”S13:“答案明确好。”S14:无明确的答案,使我感到困惑。”S17:“我觉得有确定的答案好一些,我们要记一个大家都公认的答案。”S13:“结果是惟一的好,容易记忆。”

(2)可以接受多个答案,但这种问题不能太多。有的学生认为开放性的结果很有趣,有想象的空间。S10:“结果一致的大家都接受,不一致的继续讨论。结果不重要,主要是讨论气氛很好。”S12:“结果不一致也要坚持自己认为对的,讨论后可以确定一个答案。”

三、讨 论

(一)护生对临床护理PBL教案的感受分析。

PBL给护生的学习理念及学习方法带来了巨大的挑战,教案是护生最先接触到的学习媒介,本研究通过分析非结构性访谈的结果,将护生的主要感受论述如下。

1.重医疗,轻护理的感受分析。(1)教材编写结构形成的思维定势。目前使用的护理教材基本都以占有大量篇幅的疾病概要引入,然后才涉及到护理程序,与实际临床护理的运行程序不完全一致。了解疾病的基本知识是为护理打下基础,但教材结构在感觉上医疗、护理两部分的割裂,对护理知识的升华缺少教材编写结构上的动力,造成了学生形成强医疗、弱护理的思维定势。(2)专业护理教师授课的传统思维。现护理本科教师大数为护理专业硕士毕业,但在本科和研究生的教育中,受传统医疗教学体系的影响,教师们均有较为扎实的医学基础知识,又以拓展和加深医学知识的学习为学历提升的重要指标。教师在课堂上大部分时间用于讲授医学基础理论,当讲到护理时,则简化或以学生自学为主。给学生造成了重医疗、轻护理的感觉。(3)不适应PBL学习的感受分析。我国长期以来的教育已使学生养成了被动依赖的习惯,突然转变为主动学习方式,觉得压力很大,难以适应。授课是以达到吸收知识为目的,PBL是以训练学习过程为目的[4]。学生是PBL的中心、是问题解决的参与者、设计者、操控者、组织者、自我反馈评价者。所以,护生对于没有惟一答案的议题难以接受,文献检索技能训练不足,总觉得无功而返,浪费时间。

(二)对编写护理PBL教案的启示。

1.以护理理论为引导,突出现代护理发展趋势。此研究显示套用医疗教案的编写模式是不可取的。护理学是医学的一个分支,自上世纪70年代护理学科已形成了区别于医疗的独立的理论、知识体系,护士的思维方式也必须区别于医生。护理学的科学性就在于护理学的每一步发展中都体现着护理的人文关怀精神和以人的健康为中心的护理理念[5]。教案的编写要以护理理论为指导,密切结合我国临床实践。使护理教育从低层次的记忆性学习转变为高层次的推理性和应用性学习[6]。使学生能卷入教案的情景中。对问题的解决有深厚的理论基础,培养评判性护理思维能力,避免护理的简单化和表面化。

2.确定教学目标,涵盖护理范畴。教案中描述的情景与探讨的问题及所引发的学习议题,应当以能完成该课程所要求达到的教学/学习目标为准则。因此,护理PBL教案的讨论不要纠缠于医疗诊断等的漩涡中,对于初试者,可将医疗诊断直接给出。教案引发学生思考护理问题。如教案中多出现护理关键词,设计病人及其家属与护士间的对话场景,使护生直接进入从接诊开始的护理过程。在护理评估中辅助检查极为重要,临床要求护士只对病情变化做出判断,所以在PBL教案中给出既能判断病情又能与医生相互配合、常规和关键的辅助检查既可。护理PBL教案还必须考虑贴近国情、文化及生活的现状,并结合当前社区需要,发展教案的健康议题。

3.探寻临床护理PBL教案的编写技巧。PBL教案的编写应该是结构不良的,隐含有多个触发点,是用少量信息来提供多个复杂问题。教案缺乏有技巧的暗示或提示,就难以引起学生广泛的逻辑思维与联想推理。PBL教案情节应富有趣味性及挑战性,教案应该描述的是临床真实实例及场景,从疾病、人文、社会的角度设计多个矛盾冲突,对实例的发生进行故事化的润色。避免学生一开始津津有味,当所接触教案都是一个套路,就兴味索然的情况发生。

四、小 结

教案是PBL课程的组织核心。一份优秀的PBL教案应体现出问题与教学目标的依从性、问题与学习的可发展性,以及问题与学科知识的系统性[7]。本研究显示,套用医学教案的结构编写护理教案与护理教学目标是有偏差的。护理PBL教案应体现护理学科特性、临床护理需求,处理好医疗与护理的关系,充分利用护理学科所覆盖领域的资源。PBL教学开始阶段是学生最为不适应、不理解的时期,教师要为学生确定一些好的资源,如:建议阅读文献、网站、护理专家或社区资源等,使学生顺利起步,使学生从重视内容的学习超度到对学习过程的探索,促进我国护理PBL教学的良性、快速发展。

[1]关超然,李孟智.PBL问题导向学习之理念、方法、实务与经验[M].台北市:台湾爱思唯尔,2009,11:39.

[2]陈向明.质的研究方法与社会科学研究[M].北京:教育科学出版社,2000:171,96,401-408.

[3]Nancy B,Susan KG.The practice of nursing research[M].3rd Edition.W.B.Saunders Company,1998:542-547.

[4]关超然,李孟智.PBL问题导向学习之理念、方法、实务与经验[M].台北市:台湾爱思唯尔,2009,11:141.

[5]王建荣,张黎明.临床护理病案分析[M].北京:科学出版社,2008.1:ⅳ.

[6]邹 恂.现代护理新概念与相关理论[M].北京.北京大学医学出版社,2004.7:125.

[7]刘义兰,陈玲玲,阮满真,等.运用问题为基础教学法对实习护生进行患者安全教育的实践[J].中华护理杂志,2009,44(10):926-928.