妇产科临床教学中标准化病人的培训

郭亮生,胡 敏,凌 莉,钱志红

(苏州大学附属第二医院,江苏 苏州 215004)

近年来随着高校的扩招,每年进入临床见习和实习的学生越来越多。同时,病人自我保护意识逐渐增强,在临床教学过程中往往会出现患者拒绝或不愿接受医学生问诊或检查的情况,更不用说妇科检查这类涉及隐私部位的特殊查体。学生在患者身上直接学习的机会越来越少,给妇产科临床教学工作带来了很大的困难。如何提高妇产科的临床教学质量,提高医学生的基本知识和技能,为医学生提供良好的临床实践环境,解决临床教学中实习对象问题,是高等医学院校亟待解决的问题。标准化病人(Standardized Patients,简称SP)又称模拟病人(Simulated Patients),是指从事非医疗工作的正常人或病人,经过培训后,能发挥扮演病人(提供病史和体格检查者)、充当评估者和教师三种功能[1]。采用SP临床教学,在一定程度上可以缓解临床教学资源不足的矛盾,克服病人不合作及重复性差的缺点,不仅有利于解决患者就医与临床教学的矛盾,而且有利于医学科学的发展。我们根据妇产科学专业特点,结合自身实际情况,初步研究并制定了妇产科问诊和专科检查标准化病人的培训工作计划,将SP应用于五年制本科生临床见习和实习、研究生中期考核及住院医师规范化培训中,取得了较好的临床教学效果。

一、妇产科SP的招募

通过校园网、院内网及广告发布招募启事,从社会招聘非医学从业人员,从报名者中按以下要求筛选:(1)具有初中以上学历,身体健康;(2)良好的时间观念;(3)良好的语言表达和沟通能力,有责任心;(4)具备一定的表演及模仿能力;(5)良好的观察能力、记忆力及体力。自愿并热心为医学教学做奉献者,经面试考核、体检(血常规、尿常规、肝功、胸透检查)后择优录取。对自愿参加盆腔检查的已婚女性SP进行检查排除生殖系统疾病。

二、妇产科SP的培训

1.基础知识培训。

运用多媒体培训课件学习简单的女性盆腔解剖学知识,要求SP掌握女性内外生殖系统解剖结构及与邻近器官的位置关系。解剖学培训目的是使SP理解病情,理解各类疾病造成的不同部位不适,有助于理解检查手法,并为以后的培训打下基础。SP同时需熟练掌握盆腔检查的各项步骤、手法及内容。为了更好培养学生临床实践操作能力,充分发挥SP在采集妇产科病史和盆腔检查教学中的作用,根据教学大纲我们编写了异位妊娠和子宫肌瘤的剧本。培训SP熟练掌握这两种疾病的相关基础理论知识,例如在培训中向SP学生讲解异位妊娠和子宫肌瘤的病因、病理、临床表现、诊断以及治疗原则等。

2.表演能力培训。

症状体征的表演存在很多的技巧,是SP培训中的重点和难点。培训SP扮演病人时应具备患者的特征、态度及精神感情等方面内容,如表现出语声低微、倦怠乏力等特征,以确保SP扮演的逼真性。安排SP到妇产科见习真正的病人,使他们有一个感性的认识也非常重要,同时利用综合性大学优势,我们邀请艺术学院的表演系老师给予专门的表演方面指导。

3.SP作为评估者的培训。

制定详细的评分项目和标准,其中问诊项目包括问诊内容及问诊技巧,查体项目包括查体内容及查体技巧,要求SP熟记。SP作为评估者,必须牢记每一项的评分标准,并保持一致性,以便尽可能公平客观地评估每一位学生。在问诊时,培训SP在扮演病人的同时,对询问者的问诊言行进行观察,达到不仅可评价其问诊的内容,还可评价其问诊技巧。在查体时,培训SP根据自己被查时的感受判断检查者的手法、检查内容与顺序,并进行客观评价。

4.SP作为指导者的培训。

培训SP对学生问诊、查体内容和技巧提供反馈信息的能力,按评分标准指出学生哪些病史信息收集到了,哪些遗忘了,体格检查方法是否正确并适时指导学生应该怎么做。SP反馈包括7个主要方面:要求学生反馈;给予积极的反馈;给予建设性的反馈;表达同情学生的苦恼;以鼓励结束;核实学生的学习;询问学生是否有疑问[2]。反馈教学的最大优点是针对性强,体现个体化的教学原则。根据SP反馈结果,教师可从另一方面了解教学中存在的问题,进一步改进教学。

5.妇产科专科病例培训。

我们根据SP的年龄、生理、体形等特点对SP学员进行分组,分为异位妊娠组及子宫肌瘤组分别进行培训。预先编写出异位妊娠及子宫肌瘤剧本,剧本内容包括必须及可能涉及到的的病史问诊项目,相应病种的症状、体征和辅助检查结果。让SP学员在培训教师的讲解和指导下理解剧本、熟悉剧本,要求SP能够逼真表演出相应疾病的体征并能熟记各项查体的项目和手法,能够对学生的问诊及查体进行正确的评估。

现以“异位妊娠”的剧本为例解释。SP应根据剧本熟记病史、症状和辅助检查,且当学生问及时给予相应的、必要的回答。SP采取较慢的语速和交谈的形式作答,营造宽松的测试环境。SP在接受问诊及体检时通过语言、表情及身体反应要表达出停经史,腹痛及不规则阴道出血的症状及宫颈举痛、患侧附件区压痛体征。体征的表演是SP培训中的重点和难点。如表演“宫颈举痛”时,SP应在学生行阴道检查时手指摇摆宫颈时有突然的下腹疼痛伴有呻吟。“患侧附件区压痛阳性”,则指导SP在学生按压至患侧附件区时,应表现出拒按、紧皱双眉、作出痛苦状,并有收缩腹肌等动作。

三、讨 论

采用SP进行辅助教学,学生在妇产科病史采集及盆腔检查方面的临床动手能力得到很大的提高。通过这种方式,使学生对课堂上讲授的理论知识有了感性认识,真正做到了理论与实践相结合,既提高临床动手能力又加深了对书本理论知识的理解。同时SP的应用,很大程度上减轻了医生所承担的临床教学任务,解决了临床实践教学中的困难,避免了因临床教学工作而引起的医患矛盾。我们将其应用于本科生临床见习、实习教学,并应用SP对研究生、规范化培训的住院医师进行客观、公正的考核评估。我们发现SP有助于全面、客观地评价被考核者的临床综合能力,发现临床教学中所存在的不足。

由于SP来源于社会不同阶层,有的生活比较困难,因此个别人存在自卑心理,这就要求教师和学生对他们充分的尊重,肯定其在教学活动中的价值。我们在运用SP辅助教学过程中,始终要求学生体贴、关心SP、尊重他们的隐私,增强与SP的沟通交流,建立良好的医患关系,并保持良好的职业道德风尚,这为医学生在未来临床工作中的医德医风打下了一个良好的思想基础[3]。总而言之,SP是当代医学模式和医疗环境下科学、有效地开展临床教学的新方向,我们应汲取国外医学教育的成功经验,结合自身的特点与实际情况,逐步运用SP开展教学活动。

[1]Boulet JR,McKinley DW,Whelan GP,etc.Quality assurance methods for performance-based assessments[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract,2003,8(1):27-47.

[2]Win May,Dixie Fisher,Denise Souder.Windix training manual for standardized patient trainers:how to give effective feedback[J].Simulation in Healthcare,2010,5(3):190.

[3]官立丽,李剑锋,李佩玲,等.妇产科标准化病人的培训及其在临床教学中的应用[J].中国高等医学教育,2007(11):84-85.