喉上神经阻滞联合气管表面麻醉对老年高血压患者麻醉诱导期心率变异性的影响

姜景卫 祝胜美 刘炳胜 (浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 30003)

喉上神经阻滞联合气管表面麻醉对老年高血压患者麻醉诱导期心率变异性的影响

姜景卫1祝胜美 刘炳胜1(浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003)

目的观察喉上神经阻滞联合气管表面麻醉对老年高血压患者麻醉诱导期心率变异性(HRV)的影响。方法选择78例需行全麻老年原发性高血压(EH)患者，ASAⅡ～Ⅲ级。随机分为两组，每组39例:Ⅰ组为喉上神经阻滞联合气管表面麻醉组，麻醉诱导前在两侧舌骨大角与甲状软骨上角之间分别注入1%利多卡因2～3ml阻滞喉上神经，然后环甲膜穿刺注入1%丁卡因2～3ml行气管表面麻醉;Ⅱ组为对照组，不实施上述操作。两组均以快速诱导插管，依次静注咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，气管插管均由经验丰富的麻醉医生操作，并在30 s内一次性完成;术中以吸入七氟烷、持续泵注丙泊酚和瑞芬太尼﹑间断追加维库溴铵维持合适的麻醉深度与肌松。记录诱导前﹑插管前﹑插管后即刻、插管后3 min、5 min、10 min的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、氧饱和度(SpO2)、低频功率(LF)、高频功率(HF)、LF/HF、LF+HF、脑电双频指数(BIS)。结果两组病人诱导前、插管前的SBP、DBP、HR、SpO2比较无显著性差异(P＞0.05)。Ⅰ组插管前、后SBP、DBP、HR、SpO2变化无统计学意义(P＞0.05);Ⅱ组SBP、DBP、HR在插管后明显增高，其中插管后即刻﹑插管后3 min、5 min与插管前及Ⅰ组相比，差异有显著性(P＜0.01);HRV变化:Ⅱ组HRV、LF、LF/HF、LF+HF插管后即刻、插管后3 min、5 min，较诱导前升高，差异有显著性(P＜0.01);较Ⅰ组升高(P＜0.01)。结论喉上神经阻滞联合气管表面麻醉能维持老年高血压患者麻醉诱导期血流动力学稳定及交感迷走张力的均衡性。

心率变异性;喉上神经阻滞;麻醉诱导期;高血压

麻醉诱导插管对机体产生强烈刺激，会诱发严重的心血管并发症，尤其对存在高血压的老年患者。现有麻醉诱导药物虽然在一定程度上可以抑制诱导插管引起的心血管反应，但存在心血管过分抑制的风险。因此，临床麻醉工作者需要探索适当的麻醉方法和措施预防麻醉诱导引起的心血管反应。心率变异性(HRV)是指窦性心率在一定时间内周期性改变的现象，是目前公认的反映交感和副交感神经张力及平衡的重要指标〔1，2〕，能够敏感地反映自主神经功能变化。本研究旨在观察喉上神经阻滞联合气管表面麻醉对老年高血压患者麻醉诱导期心率变异性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择2009年1月至2011年3月本院78例需行全麻的老年原发性高血压患者，所有患者年龄均≥60岁，且均符合1999年WHO/LSH高血压治疗指南中的老年原发性高血压诊断标准。排除继发性高血压、心肌梗死、糖尿病及严重脑、肺、肝脏疾病。血压均控制良好，心功能测定:屏气试验均＞30 s。其中腹腔镜胆囊切除术(LC)6例，胃癌根治术28例，脑内肿瘤切除术6例，直肠癌根治术38例;男41例，女37例，年龄60～77岁，体重43～74 kg，ASAⅡ～Ⅲ级。随机分为两组，Ⅰ组为喉上神经阻滞联合气管表面麻醉组(观察组)，Ⅱ组为对照组，不实施上述操作，每组39例。观察组患者男20例，女19例，平均年龄(69.0±7.8)岁，对照组患者男21例，女18例，平均年龄(68.6±7.6)岁，年龄两组患者性别、年龄、体重、麻醉分级、高血压分级、手术类型等一般资料无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者术前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg、鲁米那100 mg，入室后开放上肢静脉、有创血压监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、氧饱和度(SpO2)，用 HXDq型多功能监护仪连续记录心电图，每50个R-R波记录一次HRV参数值，还包括总功率(TP)、低频功率(LF)、高频功率(HF)、LF/HF、LF+HF及脑电双频指数(BIS)。病人静卧10 min作麻醉前对照值。Ⅰ组病人于麻醉诱导前在两侧舌骨大角与甲状软骨上角之间分别注入1%利多卡因2～3 ml阻滞喉上神经，然后环甲膜穿刺注入1%丁卡因2～3 m l行气管表面麻醉，Ⅱ组不实施上述操作，两组均以咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg依次静注，快速诱导插管，气管插管均由同一位经验丰富的麻醉医生操作，并在30 s内一次性完成，插管困难者退出本研究，术中以吸入七氟完、持续泵注丙泊酚和瑞芬太尼、间断追加维库溴铵维持适当麻醉深度与肌松;记录诱导前、插管前、插管后即刻、插管后 3 min、5 min 的 SBP、DBP、HR、SpO2、LF、HF、LF/HF、LF+HF、BIS，并记录气管插管时有无呛咳等反应。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件，所有数据以±s表示，两组比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组血压、HR、SpO2比较 两组病人诱导前、插管前SBP、DBP、HR、SpO2比较无统计学差异(P ＞0.05)。Ⅰ组插管前﹑后SBP、DBP、HR、SpO2的变化无统计学意义(P＞0.05);Ⅱ组SBP、DBP、HR在插管后明显增高，其中插管后即刻﹑插管后3 min、5 min与插管前相比差异有显著性(P＜0.01)，与Ⅰ组相比，差异有显著性(P＜0.01)。见表1。

2.2 两组病人BIS值及HRV比较 两组病人同时间点BIS值比较无统计学意义，插管前、后BIS值比诱导前明显降低，差异有显著性(P＜0.01)，见表2。两组诱导前、插管前HRV比较无统计学差异(P＞0.05)。Ⅱ组 HRV、LF、LF/HF、LF+HF插管后即刻、插管后3 min、5min，较诱导前升高，差异有显著性(P＜0.01);较Ⅰ组升高，差异有显著性(P＜0.01)。见表2。

表1 两组插管前后SBP、DBP、HR、SpO2比较(n=39，±s)

表1 两组插管前后SBP、DBP、HR、SpO2比较(n=39，±s)

与插管前比较:1)P＜0.01;与Ⅰ组比较:2)P＜0.01，下表同

114±9 101±8 114±9 114±8 112±7 113±8Ⅱ组 115±9 100±9 126±81)2) 122±91)2) 121±101)2) 116±8 DBP(mmHg) Ⅰ组 71±7 64±7 73±7 72±7 74±6 72±8Ⅱ组 72±7 63±8 80±71)2) 78±71)2) 77±91)2) 73±7 HR(次/min) Ⅰ组 73±6 70±7 72±6 73±7 72±8 72±7Ⅱ组 72±7 71±6 80±71)2) 78±71)2) 77±101)2) 74±6 SpO2(%) Ⅰ组 99.2±0.8 99.1±0.7 99.1±0.8 99.2±0.8 99.1±0.7 99.3±0.8Ⅱ组 99.2±1.2 99.0±0.8 99.2±1.2 99.5±0.5 99.2±0.4 3 min 5 min 10 min SBP(mmHg)Ⅰ组参数 组别 诱导前 插管前 插管后即刻 插管后99.7±0.5

表2 两组病人插管前后BIS及HRV的变化(n=39，±s)

表2 两组病人插管前后BIS及HRV的变化(n=39，±s)

参数 组别 诱导前 插管前 插管后即刻 插管后59.8±4.2Ⅱ 96.5±2.2 58.9±5.6 60.2±4.7 61.0±3.7 60.2±4.1 60.7±4.0 HRV Ⅰ 71±23 60±19 61±21 59±18 60±17 58±19Ⅱ70±22 61±18 81±181)2) 78±191)2) 77±201)2) 60.8±18 LF Ⅰ 687±138 279±141 280±133 282±131 279±139 278±140Ⅱ679±141 280±140 432±1091)2) 389±1121)2) 379±1201)2) 276±139 HF Ⅰ 191±87 123±90 119±98 101±77 100±81 90±84Ⅱ196±80 122±89 118±88 99±81 98±87 91±81 LF/HF Ⅰ 3.5±2.3 2.9±2.6 2.2±3.0 2.4±2.8 2.5±3.0 2.7±2.3Ⅱ3.9±3.1 3.0±2.8 4.2±2.61)2) 4.1±2.51)2) 4.0±2.91)2) 2.6±3.1 LF+HF Ⅰ 701±102 577±321 566±312 531±266 499±300 421±112Ⅱ703±100 564±334 612±2991)2) 611±2451)2) 598±2791)2)3 min 5 min 10 min BIS Ⅰ 96.1±2.3 59.2±5.0 60.0±4.1 60.9±3.9 60.2±4.0 416±107

3 讨论

随着我国人口老龄化的到来，老年手术患者越来越多，且常高血压等心血管疾病，增加了麻醉风险〔3〕。全麻诱导插管常出现血压骤升、心率增快和心律失常等插管反应。因此，临床麻醉工作者常采取较深的麻醉深度、尽量缩短喉镜操作及插管时间尽量减少插管反应。然而，采用较深的麻醉深度对心血管有明显的抑制作用，通常在插管后一段时间内出现心率减慢和血压下降，重要脏器出现灌注不足，明显增加心脑血管的并发症和死亡率〔4，5〕。因此麻醉诱导期维持血压、HR的稳定是麻醉管理的关键。

经口直接喉镜气管插管包括两个刺激成分:直接喉镜显露声门时对舌根和喉咽部结构的刺激和插入气管导管时对气管的刺激〔6〕。第一种刺激主要由喉上神经传导，由于喉上神经在体表的定位较清楚，因此，在舌骨大角处阻滞喉上神经内支，会起到麻醉舌根会厌和声门裂以上咽喉黏膜的效果〔7〕，此外还能显著减少喉镜置入时对舌根和喉咽部的刺激;而且环甲膜穿刺实施气管黏膜麻醉，也能显著减轻气管导管对气管的刺激。因此，喉上神经阻滞联合气管表面麻醉可有效地阻止窥喉及气管导管刺激咽喉、气管神经末梢这两个刺激成分的传导。本研究显示试验组插管前后血压、心率变化不大，有效地预防了诱导插管期的心血管反应，从而减少了心肌耗氧，避免了心律失常，可预防心脑血管意外的发生。

HRV反映的是逐次心搏间期的微小差异，其产生于自主神经系统对心脏窦房结的调节，从而使心搏间期一般存在数十毫秒的波动及差异〔8，9〕。HRV的大小从本质上来说是反映自主神经系统的交感神经活性与迷走神经活性及其之间的平衡协调关系。如果从频域分析指标来说，HF反映的是迷走神经的张力;而LF虽然同时受交感神经及迷走神经的调节，但其主要反映交感神经的活性;TF反映的是总的HRV的大小;LF/HF综合反映交感和迷走神经张力之间的平衡关系〔10，11〕。本研究说明直接喉镜及气管插管刺激咽喉和气管，引起交感张力增高。因为喉上神经阻滞联合气管表面麻醉能够有效地阻断直接喉镜及气管插管产生的刺激传导，最终使应激对交感神经的影响得到避免，故而实验组HRV比对照组小。

综上所述，喉上神经阻滞联合气管表面麻醉能维持老年高血压患者麻醉诱导期血流动力学平衡及交感迷走张力的均衡性，可为临床麻醉预防麻醉诱导引起的心血管反应提供理想的麻醉诱导方法和措施。

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R614.3

A

1005-9202(2013)12-2775-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.019

衢州市科技局科技资助项目(No.20112098)

1 江山市人民医院

祝胜美(1964-)，女，博士生导师，教授，主要从事麻醉学临床、教学、科研工作。

姜景卫(1974-)，男，在职硕士，主要从事临床麻醉学研究工作。

〔2012-07-23收稿 2012-10-12修回〕

(编辑 曹梦园)