颈动脉中膜厚度及踝臂指数对冠心病的预测价值

王琦武 钟继明 黄学成 (广西医科大学第三附属医院心内科，广西 南宁 530031)

颈动脉中膜厚度及踝臂指数对冠心病的预测价值

王琦武 钟继明 黄学成 (广西医科大学第三附属医院心内科，广西 南宁 530031)

目的探讨踝臂指数(ABI)、颈动脉内中膜厚度(IMT)对冠心病的预测价值。方法连续入选不典型胸闷痛及可疑冠心病患者1 600例，均行颈动脉彩色多普勒超声和冠脉造影检查，并计算ABI，按冠脉造影结果将患者分为冠脉正常组、冠脉粥样硬化组和冠心病组，并以Gensini积分法计算各组患者冠脉病变程度，以Crouse积分法计算颈动脉斑块病变程度。结果冠脉正常组、冠脉粥样硬化组和冠心病组间IMT、ABI差异均有统计学意义(P＜0.05)，冠脉病变越严重IMT越大而ABI越小。线性相关分析显示颈动脉IMT、Crouse斑块积分与Gensini积分均呈线性正相关(r=0.691，P=0.016;r=0.788，P=0.012);而ABI与Gensini积分呈线性负相关(r=－0.776，P=0.021)。分别作IMT、ABI预测冠心病的ROC曲线，IMT的ROC曲线下面积为0.862，95%可信区间为0.741～0.929，P=0.001;ABI的ROC曲线下面积为0.732，95%可信区间为0.602～0.858，P=0.006;IMT=1.62 mm为最佳预测值，其灵敏度78.5%，特异度63.5%;ABI=0.82为最佳预测值，灵敏度77.3%，特异度61.4%。两者联合应用的灵敏度为94.8%，特异度为96.3%。结论IMT、ABI与冠脉病变程度有密切相关性，IMT、ABI对冠脉病变程度有一定的预测价值，两者联合应用可提高其敏感性和特异性。

颈动脉超声;踝臂指数;冠心病;Gensini积分

动脉粥样硬化是一种慢性进展性多发性血管性疾病，常累及全身多处血管床，冠状动脉和颈动脉常同时受累，进而引起心脑血管缺血事件，其中冠心病是由动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，亦是严重危害人类健康的常见病。颈动脉常被看作反映全身动脉粥样硬化病变的窗口，颈动脉内中膜厚度(IMT)在一定程度上可反映动脉粥样硬化病变的范围和程度〔1〕，是动脉粥样硬化进程的早期标志。踝臂指数(ABI)是判断由动脉粥样硬化引起的下肢动脉狭窄及阻塞的标志，有研究证实 ABI降低是冠心病独立的危险因素〔2～3〕，IMT、ABI都是评价亚临床心血管疾病的中间指标。目前国内外文献报道中极少将IMT和ABI放在同样的受试对象中比较研究。本文拟探讨IMT、ABI与冠脉病变程度的关系，以及联合应用两种无创性检测手段对冠心病的预测价值。

1 资料与方法

1.1 对象 连续入选2010年1月至2011年12月在我院心内科住院行冠脉造影的患者1 600例，其中男960例(60%)、女640例(40%)，年龄32～86岁，平均(55.6±9.8)岁。根据冠脉造影结果，分成冠脉正常组、冠脉粥样硬化组及冠心病组，冠脉正常组500例，冠脉粥样硬化组540例，冠心病组560例。排除标准:(1)曾行颈动脉手术或冠脉搭桥术;(2)心脏瓣膜病、先天性冠脉畸形、多发性大动脉炎及心律失常者;(3)肿瘤及严重肝肾疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 颈动脉IMT测定 用Semens公司生产的Sequoia-512彩色多普勒超声机，探头频率7 MHz，分别测量颈总动脉远端分叉处1 cm、颈内动脉起始端1 cm、颈动脉窦的IMT值，取三次测量的平均值。Crouse斑块积分〔4〕:IMT＞1.2 mm定义为斑块形成，不考虑斑块的长度，而将各个孤立斑块的最大厚度(mm)相加，得到两侧颈动脉斑块积分。

颈动脉粥样硬化等级积分〔5〕:(1)内膜无增厚，IMT＜1.0 mm，0分;(2)内膜局限性增厚，IMT≤1.2 mm，1分;(3)动脉粥样硬化斑块形成，但未造成明显狭窄，2分;(4)20%≤管腔狭窄＜50%，3分;(5)50%≤管腔狭窄＜99%，4分;(6)血管完全闭塞，5分。两侧颈动脉粥样硬化等级积分之和，即为颈动脉粥样硬化总积分。

1.2.2 ABI测定 ABI为踝部动脉收缩压和肱动脉收缩压的最高值之比，应用日本科林VP-1000全自动动脉硬化分析仪采集数据。

1.2.3 冠状动脉造影 入选者均行选择性冠脉造影术，以冠脉管腔狭窄≥50%作为诊断冠心病的标准;冠脉管腔有狭窄但狭窄＜50%为冠状动脉粥样硬化。冠脉病变程度以Gensini积分法〔6〕对各支冠状动脉狭窄病变进行评分:①狭窄程度≤25%

计1分;②26% ～50% 计2分;③51% ～75% 计4分;④76% ～90% 计8分;⑤91% ～99% 计16分;⑥100% 计32分。不同节段再乘以相应系数:①左主干×5;②左前降支近段×2.5，中段×1.5，远段×1;③第一对角支×1;④第二对角支×0.5;⑤左回旋支×2.5，远段和后降支、钝缘支×1，后侧支×0.5;⑥右冠状动脉近、中、远段和后降支均×1;每个患者总积分为各节段积分之和。

1.3 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件包，连续型计量资料用±s表示，离散型计量资料用频数(百分率)表示;成组设计资料的两均数比较用t检验，总体方差不齐时用校正t检验，多组间均数比较用方差分析(ANOVA)，频数资料用χ2检验。采用ROC曲线评价IMT、ABI诊断冠心病的准确度，两样本ROC曲线下面积的比较用u检验。

2 结果

2.1 颈动脉IMT及ABI测定结果 与冠脉正常组比较，冠脉粥样硬化组IMT、颈动脉粥样硬化等级积分、Crouse斑块积分、颈动脉硬化发生率均明显增高(P＜0.05)，而ABI明显降低(P＜0.05);冠心病组IMT、颈动脉粥样硬化等级积分、Crouse斑块积分、颈动脉硬化发生率均明显高于冠脉粥样硬化组和冠脉正常组(均P＜0.05)，而ABI明显低于冠脉粥样硬化组和冠脉正常组(均P＜0.05)。见表1。

表1 各组IMT及ABI比较(±s)

表1 各组IMT及ABI比较(±s)

与冠脉正常组比较:1)P＜0.05;与冠脉粥样硬化组比较:2)P＜0.05

项目 冠脉正常组(n=500)冠脉粥样硬化组(n=540)冠心病组(n=560)IMT(mm) 1.10±0.25 1.4±0.46 1.6±0.371)2)颈动脉粥样硬化等级积分 1.56±1.02 2.30±1.321)2.73±1.451)2)Crouse斑块积分 1.20±0.86 2.31±1.351)3.98±2.071)2)颈动脉硬化〔n(%)〕 120(24) 216(40) 420(75)ABI 1.42±0.36 0.90±0.561)0.78±0.431)2)

2.2 颈动脉IMT、Crouse斑块积分及ABI与Gensini积分相关性分析 线性相关分析显示颈动脉IMT、Crouse斑块积分与Gensini积分均呈线性正相关(r=0.691，P=0.016;r=0.788，P=0.012);而ABI与Gensini积分呈线性负相关(r=－0.776，P=0.021)。

2.3 IMT与ABI预测冠心病的准确度 分别绘制IMT和ABI对冠心病预测价值的ROC曲线:IMT的ROC曲线下面积为0.862，标准误 0.034，95% 可信区间为 0.741 ～ 0.929，P=0.001;ABI的ROC曲线下面积为0.732，标准误0.038，95%可信区间为0.602～0.858，P=0.006;两者诊断冠心病的ROC曲线下面积比较差异有统计学意义(P＜0.05)。IMT和ABI各自的临界点对冠心病的诊断价值不同，分别计算不同临界点诊断冠心病的灵敏度、特异度及Youden指数。从IMT诊断冠心病的ROC曲线可知，灵敏度为78.5%，假阳性率为36.5%的点距离机会线最远，此点IMT=1.62 mm，为IMT最佳的诊断冠心病的临界点，其Youden指数为0.632。从ABI诊断冠心病的ROC曲线得知，灵敏度为77.3%，假阳性率为38.6%的点距离机会线最远，此点ABI=0.82，为ABI最佳的诊断冠心病的临界点，其Youden指数为0.512。

2.4 IMT与ABI联合应用的诊断效能 平行联合诊断敏感度为94.8%，特异度为56.8%;系列联合诊断试验:本实验联合敏感度为61.2%，特异度为96.3%。

3 讨论

动脉粥样硬化的防治已成为普遍关注的公共卫生问题，其形成是一个漫长的过程，可累及全身重要脏器。外周动脉及颈动脉粥样硬化与心血管病发病率和死亡率有着密切相关性，因此可通过外周动脉病变的信息来预测冠脉的病变〔7〕。颈动脉IMT和ABI测定具有无创性、实用性、可重复性，可能成为识别亚临床动脉粥样硬化的有效指标。

大量研究发现IMT和颈动脉斑块与心血管疾病及心血管事件相关〔8〕。Kablak-Ziembicka 等〔9〕研究表明 IMT≥1.15mm患者中患有冠心病的可能性高达94%，对冠心病诊断的敏感度为65%、特异度为80%。本文研究结果也表明IMT测定可在一定程度上预测冠脉病变严重度。以Gensini积分评价冠脉狭窄病变程度，颈动脉IMT、Crouse斑块积分与Gensini积分均呈线性正相关。

ABI是诊断下肢外周动脉疾病的最佳无创检查手段〔7〕，ABI≤0.9被定为下肢外周动脉疾病的诊断标准〔10〕，有症状的下肢外周动脉疾病是全身血管系统性动脉粥样硬化的窗口标志，并已列入冠心病的等危症。ABI在正常低值(1.0～1.09)时颈动脉内中膜即已增厚，心血管事件危险也增加〔11〕。本文研究结果显示，随着冠脉病变程度加重，ABI减低。以Gensini积分评价冠脉狭窄病变程度，ABI与Gensini积分均呈线性负相关，进一步说明ABI与冠脉病变程度呈负相关。

IMT和ABI联合应用后，敏感度提高为94.8%，特异度提高为96.3%，对冠脉病变程度的评估具有一定的应用价值，对于冠心病高危人群联合应用这两种检查方法进行评价，若两者均为阳性则应尽早行冠脉造影检查及强化药物干预。总之，IMT、ABI作为无创、廉价、重复性好、简单易行的检查，有助于对存在多种危险因素的患者提供早期病变的证据，对冠心病的早诊断、早防治具有重要意义。

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11 Allison MA，Laughlin GA，Barrett-connor E.Association between the ankle-brachial index and carotid intimal medial thickness in the rancho bernardo study〔J〕.Am JCardiol，2006;98(8):1105-9.

R543

A

1005-9202(2013)12-2747-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.005

王琦武(1975-)，男，副主任医师，主要从事冠心病介入治疗研究。

〔2012-06-15收稿 2012-11-10修回〕

(编辑 袁左鸣)