曲生主任医师治疗糖尿病肾病IV期经验总结※

刘万权史耀勋

曲生主任医师治疗糖尿病肾病IV期经验总结※

刘万权1史耀勋2*

（1吉林省松原市中西医结合医院，松原38000；2吉林省中医药科学院肾病科，长春130021）

糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症，IV期病变是终末期肾脏病，目前西医尚无理想的防治方法。曲生主任医师认为，糖尿病肾病IV期的基本病机为正虚邪实，久病入络。其正虚以肾虚为主；邪实以浊毒瘀血阻滞肾络为主。依据病机，并创立治疗糖尿病IV期方剂破血益肾排浊汤，效果显著。

曲生；糖尿病肾病；破血益肾排浊汤；经验总结

曲生主任医师为吉林省名中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，从事中医临床工作50余年，学验俱丰，兹将其治疗糖尿病肾病IV期的临床经验总结如下。

1 正虚邪实、络闭浊毒内阻为主要病机

祖国医学认为，糖尿病肾病（DN）属中医学“消渴肾病”，为正虚邪实之证，饮食失节，秉赋不足，劳欲过度，情志失调为本病之基本病因，“本虚标实，虚实夹杂”为本病之基本病机。吕氏指出：DN早期阴虚热结为主，日久伤阴耗气而致气阴两虚，阴虚脉道不利，气虚运血无能，由虚致瘀，致血脉不通，络脉瘀阻；中期则在早期病理基础上，气虚及血，阴损及阳，致气血俱虚，阴阳皆损，血不利而为水，痰湿、水气、瘀血互结体内；晚期病情继续发展，肾体受损，肾用失司，痰阻肾脉，瘀伤肾体，气血阴阳俱衰，五脏俱病，浊毒内留，多生变证［1］。林兰教授强调DN以气阴两虚为其根本，主要病变在肾，又与肝心脾肺等脏腑相关。其病情进展多由上焦实热渐转下焦虚寒，由气阴两虚转至阴阳两虚，最终导致浊毒内生，病转危候。依其不同时期的病机特点，临床上分为：肺胃气阴两虚。相当于DN早期即I-II期；心脾气阴两虚，相当于DN早期II-III期；脾肾气阴两虚，相当于DN的III-IV期；肝肾阴虚，相当于DN继发肾性高血压时；脾肾阳虚，相当于DN的IV-V期，即肾功能衰竭期；浊毒瘀阻，相当于DN的V期，即尿毒症期［2］。

曲生主任医师继承经典同时，结合临床实践，认为糖尿病肾病IV期病机为消渴病日久，伤及肾体，导致络阻，日久络闭，邪无出路，浊毒内生，导致脏腑功能失调，阴阳气血俱虚的病变过程，符合中医“久病及肾”、“久病入络”的病变规律。肾体不足，初期以肾阴不足为主，久病阴损及阳，阴阳俱损。阴虚导致血液凝涩，阳虚导致血液推动无力及寒凝，久之肾络闭阻不通。肾络不通，肾体进一步受损，浊毒内生。浊毒包括痰饮毒。肾主封藏，肾体受损，精关不固，导致蛋白尿发生。肾主水，肾阳不足，则水液内停，发为水肿。

2 破血、益肾、排浊为主要治法

曲生主任医师认为，糖尿病肾病IV期主要病机为络闭、肾虚、浊毒，针对病机，给予破血、益肾、排浊治疗。并创立了破血益肾排浊汤加减治疗糖尿病肾病IV期。益肾主要以补肾固涩的中药为主，山萸肉、莲子、金樱子、芡实等既可补肾，又可消除尿蛋白，阴虚者，可以加用熟地黄、山萸肉，阳虚者加用肉桂、附子，同时加少量的熟地黄以阴中求阳。益肾不但可以治其本，并有利于瘀血及浊毒的排除。破血主要采取破血和活血疗伤的中药配合使用，水蛭、三棱、穿山甲等破血化瘀，土鳖虫、血竭等活血疗伤，既可破血治其标，又可修复肾体，标本兼顾，疗效显著。浊毒主要包括水湿痰饮毒，依据辨证给予利水，化湿、化痰、解毒。利水以泽泻、益母草、泽兰为主，又可活血；化湿用藿香、佩兰，化痰则用白术、茯苓等健脾化痰以治其本，陈皮、僵蚕祛痰治其标。解毒则用土茯苓、白花蛇舌草为主。全方共奏破血、益肾、排浊、扶正祛邪之效。

3 病案举例

王某，女，56岁，2012年3月8日初诊，2型糖尿病病史10年，胰岛素治疗6年。近1年来，反复出现双下肢浮肿。曾多方求治，屡治无效。随来我处就诊，症见：颜面浮肿，神疲乏力，口干欲饮，手足麻木，四肢不温，腰酸痛，双下肢浮肿，饮食睡眠可，夜尿3～4次，大便干3～4日1行。舌紫暗，苔白腻，脉沉涩。查：BP 160／80mm Hg，尿蛋白+++，血肌酐306μmol／L。诊为“糖尿病肾病IV期”，证属肾阳亏虚，浊瘀内蕴。治宜温补肾阳，破瘀排浊。方用破血益肾排浊汤加减。处方：山萸肉20g，莲子20g，金樱子20g，芡实20g，熟地黄20g，山萸肉20g，肉桂10g，水蛭5g，三棱10g，穿山甲10g，土鳖虫9g，益母草20g，泽兰20g，佩兰20g，白术20g，茯苓20g，僵蚕10g，土茯苓20g，白花蛇舌草20g。嘱服10剂，每日1剂，水煎，分2次服。3月23日二诊，症见：颜面浮肿、四肢不温、神疲乏力、手足麻木、腰酸痛、双下肢浮肿明显减轻，口干改善，饮食睡眠可，夜尿1次，大便正常，睡眠不佳。舌紫暗，苔白腻，脉沉涩。查：BP 140／80mmHg，尿蛋白++，血肌酐213μmol／L。在上方基础上加酸枣仁30g，远志20g以养心安神，继服10剂。4月8日三诊，上述症状明显减轻，睡眠正常。舌紫淡紫，苔薄白，脉沉涩。查：BP 130／70mmHg，尿蛋白（-），血肌酐104μmol／L。嘱患者续服该方丸剂，每次6g，3次／d口服，连服3个月，以巩固疗效，随访6个月，未见复发。

按：该患者为渴病日久，伤及肾体，肾阳不足，温化无力，瘀血闭络，邪无出路，痰湿浊毒内生，导致脏腑功能失调，阴阳气血俱虚。治疗上给予温肾阳、破血、排浊治疗。本方标本兼治，故效果显著。

［1］原爱红，黄哲，吕仁和．糖尿病肾病的中西医研究进展［J］．北京中医药大学学报，1999，22（3）：72-74．

［2］倪青．著名中医学家林兰教授术经验系列之四，病机以气阴两虚为主治疗当益气养阴为先——治疗糖尿病肾病的经验［J］．辽宁中医杂志，2000，27（4）：145-146．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.07.089

1672-2779（2013）-07-0134-02

张文娟

2013-03-03）

吉林省中医药管理局科技项目［No：2012-SC033］

*通讯作者