医学生临床技能评价体系和考核模式研究

白国强

(新乡医学院教务处，河南 新乡 453003)

临床技能是通过实践而形成的解决疾病的能力，是医学生必备的最基本、最核心的能力[1]。2002年，世界医学教育联合会出台了《本科生医学教育全球标准》，对医学生应具备的能力提出了基本要求。实践证明，临床技能考核是衡量医学生临床实践能力的重要方法，是检验教学质量的关键[2]。因此，加强医学生临床技能评价体系和考核模式的研究对于医学人才培养具有重要意义。

一、资料来源

以“临床技能”为关键词，对中国知网、万方数据库近十年的文献资料进行检索，共检索出126篇相关度较高的文献。中国知网、万方数据库是国内两大权威的中文数据库，从中检索的文献可以代表某一领域的研究现状。通过对相关文献内容进行逐项的分析与总结，评价目前临床技能考核的现状与存在问题，并在此基础上提出建议。

二、基本情况

对检索出的相关文献进行统计分析，按照内容可分为结果分析、考核内容、考核模式、考核信度与效果分析等四类文献，关于考核模式的研究占所有文献的61.7%;按考核内容又可分为综合考核和专科考核，以综合考核为主，占文献的91.4%;按学历分专科、本科、研究生层次的考核，以本科阶段的临床技能考核研究为主，占文献的86.9%;按专业分有临床、口腔与中医三类，以临床医学专业为主，占81.7%;从研究趋势来看，由单纯的考核分析向考核体系制定、考核模式优化、考核手段评估等方面发展，整个研究逐步深入，对医学生临床技能的培养与考核具有现实指导意义。

三、研究现状

(一)考核内容。

考核内容主要涉及3个领域8项内容，即认知领域(知识)、精神运动领域(技能)和情感领域(态度)。8项内容主要包括:(1)采集和书写病史的能力;(2)病例分析能力;(3)临床基本操作的能力;(4)实施全面体格检查的能力;(5)实验检查和作出诊断的能力;(6)语言表达与沟通能力;(7)自学能力;(8)工作态度。

(二)考核模式。

目前的临床技能考核评价方法有:客观结构临床考试(OSCE)、床旁考核、计算机模拟考试、标准化病人考核等，通过多年的摸索，考核模式日趋合理。OSCE(Objective Structured Clinical Examination)通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力，可以客观地评价医学生的临床技能和临床决策能力，注重对能力进行评估，是目前较好地考察学生临床能力的方法，也是各医学院校使用比较多的方法。OSCE是近10年来医学界备受推崇的最客观、实用、能全面反映医学生临床综合能力的考核方法[3]，已被用于国家医师资格考试临床实践技能考核。同时对考核的评价也得以发展，如:评价量表和多元概化理论在临床技能考核中的运用等。

国内很多医学院校已经开展关于临床技能考核的理论探索和实践，不断提高临床技能考核质量，如林亮“‘双轮回’式临床技能培训考核体系构建初探”的研究表明，建立以“实习准入—毕业考核”为核心的“双E”式考核管理制度，施行“实习准入考核制”合格者方能取得临床实习资格，“临床技能毕业考核制”合格者才能取得毕业资格，在真正意义上形成以“双E”考核为重心，探索出监督保障机制的考核新模式。张建通过“标准化病人在医学生内科临床技能培训及考核中的应用研究”表明，应用SP进行临床教学，可以有效缓解了医学院校临床教学中的困难，提高了医学生临床实践能力。高秀文“高等医学院校临床实践教学考核方法的研究与实践”，以临床基础知识、毕业生产实习、毕业三阶段三位一体，构建了临床实践教学考核新方法—量化式三级目标考核法，取得了满意效果。

可以说，随着医学教育的发展，临床技能考核也随之不断深入，如多站考核的实施推广，在考核方式、考核体系、信度分析等方面开展了有指导意义的研究与实践，使得临床技能考核日趋客观、公正与规范，但从目前来看，各种方法均存在利弊，目前国内尚未制定统一的评价方法、指标体系及考核模式，临床技能考核还需要在实践中进一步发展完善。

(三)存在问题。

尽管通过多年的探索在临床技能考核方面取得了一些成果，同时也发现了不少的问题，主要有以下几个方面:

1.临床技能考核内容与手段单一，目前部分医学院校临床技能考核内容仅以传统教学大纲为基础，抽取一部分内容进行考查;而考核手段也相对单一，没有针对临床实际运用进行系统全面的考核，导致学生难于实现从理论到实践的质变飞跃。

2.考核项目及评分标准方面不够细化，无法保证评分的客观公正。国家长时间来未出台较为权威的操作标准，使各医学院校的某些项目是“各有特色”，致使各医学校院参加全国性比赛时无所适从。

3.受传统医学教育观念的限制，临床技能被简单认定为临床诊疗技能，对医学生非诊疗技术能力的评价尚缺乏全面、科学的考核体系，特别是人文关怀、临床思维能力方面是如何考核的难点，但也恰恰是医学生应该掌握的重点，在以后的考核模式研究中应该是我们研究方向。

4.临床技能考核体系内部未建立起行之有效的信息反馈监督机制，造成临床技能考核系统难于有效检验学生临床技能的实际水平，影响医学生临床技能水平的提高与临床综合能力的提升。

(四)对策建议。

1.进一步完善评价体系。临床技能考核是医学教育过程中的重要组成部分，只有在临床技能考核中只有采用高效、合理的评价体系，才能使医学生在技能考核中有所感悟，理解临床技能的精髓。因此，应在在遵循“实践性、客观性及保护性”考核原则的前提下，完善临床技能的考核内容与评价标准，有效控制考试的范围和难易度，提高评估的准确性，使临床技能考试真正成为集客观性、可靠性与有效性为一体的临床实践能力评价方法。

2.不断完善考核模式。随着我国医疗卫生行业制度不断规范，医疗人员准入制度日趋完善，每年的国家执业医师考试通过率成为对高校教学效果的一项关键的评估指标。因此，为提高医学生的临床实践能力，各医学院校应根据实际，开展对OSCE的研究与实施，逐步完善现有的考核模式，客观、公正、全面的评价医学生的临床技能。同时，要通过考核发现临床教学中的偏差或失误，并积极地、针对性地采取相应的改进措施。

3.注重SP病人。在考核中的作用将SP病人引入临床考核，不但减少了评估者的数量，同时也增强了评价的客观性，早就被许多院校作为临床技能考核的重要方式[4]，SP病人有以下几个优点:(1)SP可以根据需要使用，提高了测验的有效性。(2)每个考生都可以面对同样的病人和问题，提高了评估结果的可靠性。(3)SP可以作为评价者对受试对象做出更加合理的评判。(4)SP的考试手段可以有效规避医学考试中涉及道德伦理方面的问题。但是，SP病人训练成本很高，训练难度大;大量合适的SP病人对地方医学院校来说有些不切合实际，如何探将SP病人与其他考核模式结合是以后研究的重点。

随着医疗体制改革的不断深入，医学生的质量必须得到保证，如何评价医学生临床技能已成为国内外医学教育界的重要研究课题之一。目前，临床技能考核虽然得到的发展，但鉴于我国各医学院校的资源差异较大、医学教育层次多等客观原因，使得如何建立符合实际、客观、公正且便于操作的临床技能考核模式仍然存在困难，还需在实践中对其进行不断的探索与完善。

[1]朱佩琼，戴玉英，沈 颖，等.多站式考核对提高临床医学专业医学生临床技能的探讨[J].全科医学与教育，2008，6(4):301-304.

[2]尹 俊，陈晓勤，许杰州.医学生临床实践技能考核方法的探讨[J].中国高等医学教育，2009(12):7-8，36.

[3]舒 涛，刘文励，张存康，等.注重临床技能培养的OSECE考试实践[J].西北医学教育，2005，13(5):524-526.

[4]赵 峻，陈 未，叶 葳，等.标准化病人应用于医学教育过程中的标准化与质量控制[J].协和医学杂志，2012，3(3):361-363.