黄疸教学的要点和难点

韩 捷

（河南中医学院第一附属医院消化科，郑州450000）

黄疸教学的要点和难点

韩 捷

（河南中医学院第一附属医院消化科，郑州450000）

黄疸；教学；要点；难点

黄疸是感受湿热疫毒之邪，致湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血泛溢引起的以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的一种肝胆病证。早在《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》中即有记载，其后历代医著亦有论述。然而，教学中如何明确黄疸的分类，如何正确理解黄疸的中医治法，如何采取恰当的防治措施且具可操作性仍有诸多要点、难点。笔者对此进行研讨，现报告如下。

1 黄疸分类的演变

按传统对黄疸的分类方法，分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸等。但近年来对黄疸的分类方法有所改进，分为非结合胆红素血症和结合胆红素血症两大类。其中前者包括溶血性黄疸、UGT基因变异、其他原因等；后者包括肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、遗传性高胆红素血症等。此种分类方法更为科学、合理。

2 辨湿热轻重及湿热入侵部位

黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿热为主。临床所见，阳黄居多，阳黄的主要病机为湿热所致，但也有湿重于热、热重于湿之分。此外，还要重视湿热入侵的部位［1］。

湿热侵入三焦，一般以偏于中上二焦、中下二焦和弥漫三焦为多见。湿热偏于中上二焦主要是看舌苔，如苔白、黄或黄腻，并以恶心、厌油腻、纳呆、身重乏力为主要表现，其治疗以芳香化浊为主，药选藿香、佩兰、金银花、杏仁、橘红等；湿热偏于中下二焦主要看大小便，如黄短少、大便燥结，随证选用茵陈蒿汤化裁；若湿热下注膀胱证见尿黄赤、尿频、少腹急痛、尿道灼痛等，可用八正散化裁；若湿热下注大肠，见腹痛、泄痢、里急后重、肛门灼热等，用白头翁汤或葛根芩连汤化裁；若湿热弥漫三焦，则为病情危重之象。辨清湿热侵袭的部位，选方用药则更加精准。

3 关幼波治疗黄疸三法

近代著名肝病学家关幼波教授提出的治疗黄疸三法可谓临床治疗本病的纲领［2］，受到后世医家的广泛推崇，学生在学到此章节时也必须要对这三法有所了解，不仅可巩固已学知识，还能拓宽学生的知识面。

关幼波治疗黄疸三法第一法：治黄要治血，血行黄易却。关氏认为黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉，百脉即周身血脉，肝为藏血之脏，与胆互为表里。所谓“瘀热发黄”、“瘀血发黄”都说明黄疸是血分受病，主要是湿热瘀阻血脉，所以治疗也从治血入手，即在清热祛湿的基础上加用活血药，活血又可分为凉血活血、养血活血和温通血脉。第二法谓治黄要解毒，毒解黄易除。当湿热久羁蕴而成毒，或兼感疫毒之时，毒助热势，热助毒威，必须加用解毒之品，尤对现代医学的急性炎性病变和转氨酶过高者效果显著者。若不加用解毒药物，则湿热难以化散，黄疸不易消退。第三法是治黄要化痰，痰化黄易散。湿热可以生痰，痰阻血络，湿热瘀阻，黄疸胶固难化。使用化痰散结，祛除胶结凝滞的湿热，痰滞得通，可使黄疸易于消退。化痰法多与行气、活血、化瘀诸法配合应用。常用药物有杏仁、橘红、莱菔子、瓜蒌等。此三法可谓字字珠玑，对学生将来的临床工作具有深远的指导意义。

4 重型肝炎的诊疗现状

黄疸在临床所见疾病中以肝细胞性黄疸为多见，轻中度的病证经过基础治疗都可见效，然而一旦发展为重型肝炎，表现以极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水，黄疸进行性加深（SB）＞171μmol／L或每天上升17μmol／L以上，明显出血倾向，PTA＜40%为特征，且有出血、肝性脑病、继发感染及肝肾综合征等严重并发症。相当于中医黄疸中的“急黄”，是临床危重疾病之一，必须要重视此类疾病的治疗。本病的治疗首先进行内科综合治疗，包括基础治疗、促进肝细胞再生、免疫调节、抗病毒治疗、免疫抑制剂等，同时进行的是抗病毒治疗，口服拉米夫定为代表的核苷类似物；其次可进行人工肝血液净化治疗，包括血浆置换（PE）、血液灌流、血液滤过、血液透析、血浆吸附等；如果以上治疗无效，可进行肝移植。

5 脐火治疗重型肝炎

近年来治疗重型肝炎时在以上西医治疗的基础上加入了一些中医的外治治疗，对改善患者症状、延长患者寿命起到了一定作用，如脐火疗法。操作时先将药饼（由黄芪、党参、白术、丹参、肉桂、薏苡仁等加工为细粉，加水调和而成，饼为圆形，厚1cm）置于脐部，再将药筒（由草纸和蜡烛成中间空心，高7cm，直径2.5cm）置于药饼之上，正对脐中心在上端点燃，自然燃烧，燃尽后换第2根，7根为1次量，每日1次。疗程为4周。

脐火疗法属脐疗法范畴，脐是人体经脉的特殊部位，又称“维会”、“气舍”、“脐中”、“神阙”等，为任脉神阙穴所在部位，又为冲脉经过部位［3］。任脉统全身阴液，督脉司周身阳气，任督经气相通，与冲脉一源三歧，内连五脏六腑，外合筋骨皮毛，故有“脐为五脏六腑之体，元气归藏之根”之说［4］。通过脐疗，使不同性味的药物作用于脐部，经渗透通过经络的输布，深入于内，可转枢上下、疏通经络，起到理阴阳、和气血之作用［5］。在现代医学中，此法已广泛应用于临床各科，同样在肝病领域中脐火疗法也将在诸如重型肝炎等疑难疾病中起到越来越重要的作用。

［1］郭湘云.清热方剂的药理与临床［M］.北京：中国医药科技出版社，1992：37.

［2］李飞.中医历代方论精选［M］.南京：江苏科学技术出版社，1994：438-439.

［3］李七一.刘慧瑾老师脐疗经验［J］.吉林中医药，2002，22（3）：5-6.

［4］贺振泉.脐疗机制新解-经络筋膜说［J］.实用医学杂志，2005，21（18）：2009-2010.

［5］亓勇，赵学印.脐火疗法治疗脾虚型慢性乙肝肝纤维化的临床研究［J］.中医外治杂志，2008，17（3）：10-11.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.06.045

1672-2779（2013）-06-0066-02

��张文娟

2013-03-27）