高位动静脉内瘘在维持性血液透析患者中的应用及护理干预

孙 慧 娄淑敏 张小玲

（郑州大学人民医院·河南省人民医院，郑州 450003）

高位动静脉内瘘在维持性血液透析患者中的应用及护理干预

孙 慧 娄淑敏 张小玲＊

（郑州大学人民医院·河南省人民医院，郑州 450003）

目的通过对高位动静脉内瘘在维持性血液透析患者中实施有效的护理干预，观察应用效果。方法 对25例建立高位动静脉内瘘的患者，观察内瘘的使用情况及效果。结果 25例患者高位动静脉内瘘手术均一次成功，成功率100%。内瘘在术后4～6周成熟后开始应用，血流量均可达 （250～300）mL/min。结论 通过有效的护理干预，正确选择穿刺方法、压迫止血方式及做好卫生宣教等有效的健康护理。

动静脉内瘘；维持性血液透析；护理干预

维持性血液透析 （MHD）是治疗慢性肾衰竭的主要手段，而血管通路的建立是进行血液透析的必要条件。建立一个良好的体外血液循环通路是保证血液透析顺利进行的先决条件。自体动静脉内瘘 （常用部位为桡动脉－头静脉途径）是慢性维持性血液透析患者最常用、最重要的血管通路。但是当前臂动静脉内瘘长期反复穿刺造成血栓形成、闭塞或前臂血管条件差，无法行前臂动静脉内瘘时，可考虑高位动静脉内瘘。我院采用肘窝处桡动脉起始端－头静脉，肘窝处肱动脉－头静脉血管的吻合术建立血管通路，同时提高高位动静脉内瘘的穿刺技术及护理，使维持性血液透析治疗顺利进行，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2012年12月期间建立高位动静脉内瘘患者25例，男18例，女7例 ；年龄31～77岁 ，平均 （50.18±15.12）岁 ，原发病糖尿病肾病3例，慢性肾小球肾炎11例，梗阻性肾病4例，高血压肾病3例，多囊肾2例 ，狼疮性肾病2例 。透析周期为每周2次或3次，时间为4～4.5h。采用肘窝处桡动脉起始端－头静脉，肘窝处肱动脉－头静脉血管的吻合术建立血管通路，选择非惯用侧，以左手为主。

1.2 方法 高位动静脉内瘘手术全部采用局部麻醉，取上臂前内侧中下段取纵行切口，沿切口切开皮肤、皮下组织，解剖分离头静脉或肘正中静脉或贵要静脉［1］，游离至肘下适当长度备用；分离肱动脉，根据静脉位置，于肱动脉前内侧或前外侧开窗，直径为3mm左右，行动静脉端侧吻合［2］。

2 结果

25例患者于建立内瘘后4周开始使用，穿刺成功率100%，内瘘血流量为200～250ml/min。透析中血流量充足，动静脉压在正常范围内，穿刺部位无渗血，透析过程顺利。所有患者均无切口感染、无术后局部血肿、瘘管堵塞等情况。

3 护理干预

3.1 高位动静脉内瘘术前护理及患者宣教

3.1.1 术前心理护理 应注意行高位动静脉内瘘术的患者大多有一次或几次动静脉内瘘失败的经历，故心情特别焦虑、紧张、恐惧，因此护士应耐心向患者解释，告知高位动静脉内瘘的护理要点，鼓励患者调整心理、认真对待疾病，并指导患者提高自我护理的水平。

3.1.2 仔细告知患者术前应该配合的具体事项 切勿在造瘘侧手臂进行动、静脉穿刺；平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，以防术后感染。内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。

术前进行皮肤准备，用肥皂水彻底清洗造接侧手臂，并剪短指甲。

术前应明确作高位动静脉内瘘侧肢体是否作过颈内静脉或锁骨下静脉穿刺、有无留置导管史，因长期留置导管会导致该侧深静脉狭窄或闭塞，手术后会引起局部肿胀回流不畅，甚至内瘘闭塞。

因上臂动静脉内瘘相对较粗、血流量较大，术前应作超声检查以确定血管走行、血管内径，防止动静脉吻合时窃血综合征的发生及高排血量引起的心力衰竭。特别注意的是，肥胖患者因为静脉位置较深、穿刺困难，不适宜该手术。

3.2 高位动静脉内瘘的术后护理 高位动静脉内瘘成形后，嘱患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，以利静脉血回流，减少内瘘侧手臂的肿胀。

术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况，并密切观察以下各项指标。①观察患者心率、心律、呼吸是否有改变。②观察内瘘侧手臂手指末梢血管充盈情况。③观察内瘘吻合口处有无血肿、局部有无渗血。④观察内瘘血管是否通畅。

更换敷料时要严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作，以免造成内瘘闭塞。

内瘘术后要及时做好患者的宣教工作。①告知患者要保持内瘘侧手臂的清洁，并保持敷料的清洁、干燥，防止敷料潮湿，引起伤口感染。②防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧，造瘘侧手臂不能持重物，并不能佩戴过紧饰物。③教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅；反之则应马上通知医生进行处理。④术后2周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟：每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3～4次。每次持续10～15min；或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，每日2～3次，每次5～10min；局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。

内瘘成熟前，如果患者病情突然加重，发生高钾血症、急性心力衰竭、严重酸中毒、血肌酐升高等而需紧急血液透析时，不宜过早使用内瘘，以免引起血肿。可暂时采用临时性血管通路，包括直接动脉穿刺和临时性中心静脉插管 （股静脉、颈内静脉等）。

内瘘的成熟早晚取决于患者血管自身条件、手术情况及术后患者的配合情况。一般当静脉呈动脉化 （血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动），内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺、提供足够的血流量时才算成熟。成熟时间一般至少需要4～6周，最好在成形术后2个月后再使用。

3.3 高位动静脉内瘘穿刺护理

3.3.1 由于手术部位的限制 患者的动静脉内瘘长度缩短 给穿刺带来了不便 应将动脉穿刺点选择在吻合口3cm以上，静脉穿刺于下肢静脉（亦可穿刺于对侧肢体，但这限制了患者的活动）。如动静脉穿刺于同一条血管上，则动静脉间距离较近，形成再循环，影响透析效果。在上臂动静脉瘘内侧进行穿刺时，因此处神经末梢丰富、痛觉灵敏，患者不易接受。由于上臂动静脉血管相对较粗，血管容易扩张，易造成假性动脉瘤的发生。故每次穿刺应更换位置，使之呈绳梯样结构，同时可在血管的平行轴两侧穿刺，以减少假性动脉瘤的发生。

3.3.2 每次穿刺前对血管进行评估 ①望诊：观察内瘘侧手臂皮肤有无皮疹、发红、撅青、感染等。②触诊：仔细地摸清血管的走向，并感觉内瘘的震颤强弱。如发现震颤消失或减弱，应及时通知医生。③听诊：有些血管条件差的患者还必须用听诊器沿血管走向进行听诊来确定内瘘的通畅情况，通常听到血流通过瘘管壁的血管杂音声则表示内瘘通畅，反之则表示内瘘阻塞。

3.3.3 选择正确的穿刺点 ①动脉穿刺点距吻合口的距离至少要在2cm以上，针尖朝吻合口方向穿刺。②静脉穿刺点距动脉穿刺点至少要间隔8cm以上，针尖朝向心方向穿刺。③动脉与静脉切勿穿刺于同一血管上，以减少血液再循环，提高透析质量。④对于新内瘘的第一次穿刺，动脉穿刺点的应远离吻合口。因吻合口血管壁相对薄而脆，且距吻合口越近血流冲击力就越大，穿刺时容易发生血肿。因此一般暂时选择在肘正中静脉或贵要静脉离心方向穿刺作动脉，而静脉穿刺则选择下肢静脉，待内瘘条件进一步成熟，动脉穿刺点再往下移。这样动脉发生血肿的概率就会减小。

3.3.4 选择正确的穿刺部位及进针方法 穿刺部位要轮流更换，切忌定点穿刺。一般可沿着内瘘的走向上下交替进行穿刺，每个穿刺点相距1cm左右。这样可使整条内瘘均匀使用，内瘘粗细均匀，避免了定点穿刺造成使用过多的血管壁受损、弹性减弱、硬节瘢痕形成，定点穿刺处的皮肤容易变薄、松弛，透析时针眼处容易渗血。进针前要再次确认血管的走向，切忌未摸清血管而盲目进针。进针时针尖斜面向上，穿刺针平行于血管壁，力争一次成功。高位动静脉内瘘穿刺难度大，故应由资深专科护士加以指导。

透析中还应注意观察血流量是否充足，动静脉压是否在正常范围内，超滤情况等并做好记录，30min观察穿刺部位1次，检查有无渗血、血肿，针柄处胶布粘贴是否牢固、管道是否通畅［3］。

3.4 高位动静脉内瘘患者的自我护理 必须让患者了解内瘘对其生命的重要性。告诉患者为便于日常生活、便于穿刺，可将衣服的袖子在腋下到袖口之间做一拉链，这样既保暖又便于护理。应保持内瘘侧手臂的皮肤清洁。

透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用无菌敷料覆盖4h以上，以防感染。

如果穿刺处发生血肿，可压迫止血；并用冰袋冷敷，24h以后可热敷，并涂搽喜疗妥消肿。内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂搽按摩，每日2次，每次15min。

造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物；夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧；造瘘侧手臂避免持重物。

造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等。

教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法，即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊，可听到血管杂音则说明通畅。如果震颤、杂音消失，接管处有触痛或疼痛，应及时去医院就诊。同时必须告诉患者动静脉内瘘检查必须每日进行3～4次，这样才能早期发现问题。

适当活动造瘘侧手臂，可手握橡皮健身球进行锻炼。

避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。但护腕松紧应适度，不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞。有动脉瘤的患者，应采用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。

4 小结

高位动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线 ，保护好瘘管是血液透析每位专科护士的职责 ；一个通畅的内瘘，既能避免给患者带来身体的痛苦及经济负担 ，又能保证充足的血流量，达到充分的透析效果。护士熟练掌握内瘘的穿刺技巧，做到一针见血，提高穿刺成功率；熟悉瘘管的护理，减少瘘管闭塞的机会，正确地压迫止血，防止血栓的形成；加强患者的自我保护意识和自我监测能力，都是延长瘘管使用寿命的条件，以减少透析并发症的发生，保证透析质量 ，延长患者生存时间、提高生活质量。

［1］陈香美.血液净化标准操作规程［J］.北京：人民军医出版社，2010：44－45.

［2］王玉柱.血液净化通路［J］.北京：人民军医出版社，2008：4－5.

［3］陈万美，孙惠.老年血液透析患者动静脉内瘘的护理体会［J］.护士进修杂志，2007，22（18）：1713－1714.

10.3969/j.issn.1672－2779.2013.12.077

1672－2779（2013）－12－0116－02

＊ 通讯作者

（本文校对：张文娟

2013－05－08）