病例讨论法在临床药物治疗学教学中的应用实践

汪保英 白 明 苗明三

（河南中医学院，郑州 450046）

临床药物治疗学是药理学的延续，亦是药理学和医学之间的桥梁。其主要任务是帮助临床医师和药师依据疾病的病因和发病机制、患者的个体差异、药物的作用特点，对患者实施合理用药［1］。可见，临床药物治疗学是一门实践应用性很强的课程，但目前国内大部分医药院校的教学方法都是理论教学，等到临床见习时相关的理论知识已生疏了。如此，学习理论知识时缺乏实践，到临床实践时原有的理论知识又识记不请了。鉴于此，笔者在临床药物治疗学的讲授过程中大量的引入了相关的临床病例，对于一些常见多发、治疗方案复杂、用药安全性小的疾病还设立专题讨论。例如，哮喘的药物治疗、高血压及合并症的药物治疗、肺部感染的药物选用、地高辛的应用与药物相互作用等。实践表明，这种教学方式增加了临床实战性，可提高学生的学习兴趣，教学效果明显优于单纯的理论式教学。本文以地高辛的临床应用为例简述病例教学法在临床药物治疗学中的应用。

1 讨论题的确定

心力衰竭是临床上的常见多发病，尽管治疗药物层出不穷，国际多中心研究证实，地高辛仍是治疗慢性心力衰竭和房颤非常有效的药物［2］。但是，地高辛安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%，故此，血药浓度监测已成为预防地高辛中毒的必要手段。即便如此，因影响地高辛血药浓度的因素较多［3］，使用不当仍将产生不同程度的中毒反应，甚至死亡。可见，地高辛的应用有必要设立一个专题讨论，本次讨论题定为地高辛的应用安全与药物相互作用。

2 课前准备

讨论会前一周将讨论题发给学生，让学生翻阅书本，查阅相关的文献及资料，为讨论会做准备。

3 讨论过程

案例一：患者，A某某，男，70岁。患风湿性心脏病十余年，长期服用地高辛片，剂量0．125mg／d，近几日感觉药效不佳，自行将每次半片地高辛增加到每次一片，且早晚各一次，药效仍不佳，且出现了恶心、呕吐、厌食、黄视等症状，遂来院求医。教师：下面同学们从可能的原因、如何确诊、如何处理这几方面来展开讨论吧。

李同学：恶心、呕吐、厌食、黄视，这是地高辛中毒的典型症状，显然，这个患者是药物服用过量了。

张同学：确诊最直接、准确的方法莫过于监测一下患者的血药浓度了，如果地高辛的血药浓度高于2ng／ml，即可确诊是地高辛中毒导致。

王同学：处理措施首先是应停止服用地高辛，然后再对症治疗。

赵同学：我觉得在这个案例中，患者的主治医师也有责任，他应该告知患者，地高辛的安全范围小，给药剂量、次数必须严格遵医嘱，否则会引起毒性反应。常见的毒性反应症状也应告知患者，使患者便于自己监测。

教师：大家说的都很好。事实上，该患者入院后监测地高辛浓度为5．22ng／ml，远高于正常值上限2ng／ml。临床医师先让其停药，监测血药浓度，根据病情调整给药剂量为0．125mg／d，一周后监测血药浓度为1．02ng／ml，患者病情平稳，交代用药注意事项后，出院。从此案例可以看出，地高辛的常用给药方法、中毒表现及处理方案，临床医师必须掌握。赵同学说的好，医患多沟通也非常必要。一个正确的治疗方案出台后，患者的依从性就成为治疗成功与否的关键所在了。

案例二：患者，B某某，男，62岁。患心力衰竭十余年，长期服用地高辛片，病程控制良好。近期患肺炎、心律失常，加用克拉霉素1000mg／d，胺碘酮200mg，口服，一日2次，心律失常好转，但出现了恶心、呕吐、厌食、黄视等症状，病情越来越重。

教师：同上，我们还是从可能的原因、如何确诊、如何处理这几方面来展开讨论吧。

刘同学：从临床症状来看，患者应该是出现了地高辛的毒性反应，但是他的给药剂量并没有改变，为什么会出现毒性反应呢？

陈同学：是不是联用了克拉霉素和胺碘酮的原因呢？

张同学：不管怎样，先监测一下地高辛的血药浓度来确诊吧。

李同学：先停用地高辛，等血药浓度出来了再做进一步的打算吧。

教师：同学们想一想，为什么会出现地高辛的毒性反应呢？

周同学：地高辛的剂量并没有改变，只是增加了克拉霉素、胺碘酮，看来是发生了药物的相互作用了，克拉霉素或胺碘酮使得地高辛的血药浓度有所上升。

教师：同学们结合总论部分的内容想一想，药物的相互作用可以发生在药效学、药动学及药剂学层面［1］，本案例中的相互作用可能是发生在哪儿呢？

王同学：药效学层面的相互作用为药物效应的相加、协同、拮抗或无关，本案例只是出现了地高辛的毒性反应，好像与此无关，应该是发生在药动学层面。

李同学：药动学层面的相互作用可以是影响了药物的吸收、分布、代谢或排泄，但此案例的相互作用具体发生在哪个环节还不好说。

教师：临床医师监测此患者地高辛的血药浓度为3．96ng／ml，说明患者临床症状的出现确实为地高辛中毒所致。那么，是卡拉霉素还是胺碘酮，或者二者均可致使地高辛血药浓度升高呢？其中的药物相互作用到底发生在哪个环节呢？研究表明，其一，地高辛在体内分布很广，其表观分布容积（Vd）可达6～10L／kg［4］，而胺碘酮在体内分布也很广，两者合用后，后者可使前者的Vd减少，故此前者血药浓度升高。其二，地高辛进入体内后部分由肠道细菌所代谢，抗菌药因影响了肠道菌群，故使得进入体循环的药量会有所增加。Lindenbaum等研究发现，地高辛合用红霉素或四环素后，其大便中无活性的地高辛代谢产物排泄量明显减少［5］。此外，克拉霉素还可通过抑制地高辛的肾小管分泌，减少其排泄而增加其血药浓度［6］。

可见，地高辛的安全用药需把握好其毒性反应症状、处理方法，熟悉其常见诱因、常见的药物相互作用，并在用药过程中加以注意。定期监测血药浓度，根据血药浓度值再来调整给药方案。

4 评价与体会

学期结束后，我们进行了一次问卷调查。学生在同时经历了临床药物治疗学的理论式教学及案例式教学后，绝大部分学生更倾向案例式教学。在激发学习兴趣、记忆深刻性、知识面的扩大、所学内容的融会贯通、解决问题能力的培养等方面，学生普遍认为案例式教学要优于传统的理论式教学。

［1］姜远英．临床药物治疗学［M］．人民卫生出版社，2008：41．

［2］Chekman IS．Pharmacotherapy of patients with chronic heart failure．Analysis of multicenter international studies［J］．Lik Sprava，2008，2（3）：60．

［3］陈燕，林阳，王育琴．地高辛血清浓度临床相关因素研究［J］．中国药房．2010，21（26）：2432－2435．

［4］国家药典委员会．临床用药须知（化学药和生物制品卷）（2010年版）［S］．北京：中国医药科技出社，2011，3（5）：205－207．

［5］John Lindenbaum，Deborah G．Rund，Vincent P．Butler，et al．Inactivation of Digoxin by the Gut Flora：Reversal by Antibiotic Therapy［J］．New Engl and Journal of Medicine ，1981，30（5）：789－794．

［6］Eberl S，Renner B，Neubert A，et al．Role of p－glycoprotein inhibition for drug interactions：evidence from in vitro and pharmacoepidemiological studies［J］．Clinic Pharmacokinetics，2007，46（12）：1039－1049．