浅析住院病人医疗风险四个“三评估”管理※

何爱国

浅析住院病人医疗风险四个“三评估”管理※

何爱国

（四川省自贡市中医医院，自贡63010）

医疗风险；医疗纠纷；医疗事故；医疗管理；风险评估；预防

近年来随着人们法律维权意识的增强，医疗纠纷明显增多，甚至有恶性“医闹”团体出现，这些事件严重困扰着医务人员、医疗机构及卫生行政主管部门，甚至影响一方的社会稳定。究其原因是多方面的［1-2］：一方面医方可能业务技术不熟练，操作存在瑕疵；态度欠热情，沟通不到位；法律意识及医疗文书质量欠缺；个别医务人员过分追求经济效益，大处方、大检查损害患者利益。另一方面患者及家属对医学科学不了解，救治期望值过高；缺乏对医院及医生的信任，对医疗依从性差；也不排除极少数患者恶意讹诈医院，存在“闹不犯法”“闹不赔钱”的侥幸心理，甚至有“意外”收获，这在一定程度上助长了患方的不满情绪。作为医方如何减少医疗纠纷？防范医疗风险，下面作一浅述。

1 入院后病情三评估

1.1 患者本次入院病情轻重程度 任何患者住院都有主要的不适，也就是主要的诊断，按照目前的医疗管理制度，收入住院应该指征明确，否则应该门诊或留观处理。接诊医师应该对主要诊断进行程度划分，如肺炎患者按病情可以分为轻、中、重度，轻中度肺炎患者可以一边治疗一边观察，重度肺炎患者应该及时请示上级医师查房、会诊，甚至组织必要的抢救，如技术设备条件有限应提出转院，告之家属病情危重，随时可能发生意外，让家属有必要的心理准备，充分与患者及家属沟通，满足他们的合理要求。

1.2 本病有无并发症 患者入院后主要诊断有无并发症。并发症是指与原发疾病有直接因果关系，如肺炎患者有无感染性休克，有无低氧血症，有无心力衰竭，有无DIC，有无电解质紊乱。并发症有的简单，有的可危及生命。总体说无并发症预示着治疗效果相对较好，有则疗效较差。治疗过程中应全程监控有无并发症出现。

1.3 本病有无基础疾病及合并症 基础疾病是指业已存在，目前病情相对稳定，对入院主要诊断无重大影响的疾病；合并症是指业已存在，目前病情不稳定，需要治疗，可能与入院主要诊断有间接因果关系，有一定影响的疾病。如既往有冠心病、高血压，目前患肺炎属于前者，如既往患高血压病，目前患糖尿病则可能属于后者。有基础疾病及合并症提示医疗难度及风险明显增大，这提示我们应该高度警惕。

2 入院后医疗纠纷风险管理三评估

2.1 患者个人综合素质分析 个人综合素质包括患者性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、性格、爱好、经济收入、对医疗的期望值、社会角色（官员、商人、华侨、社会困难群体负面影响人群）。医疗纠纷发生的原因是多方面的，也与社会经济发展水平相关联。每位患者住院都希望得到最好的医疗照顾与人文关怀，但现实与理想又相差甚远，于是一部分患者就会产生抱怨，如处理不当就会发生医疗纠纷。作为医务人员不仅要掌握过硬的医疗技术，也要学习和掌握医疗管理知识。入院后充分了解患者个人的综合素质，然后才能充分的交流，掌握患者的思想动态，做到心中有数。对以上个人综合素质的每一个因素划分为上、中、下三个层次，特别是病人的性格、经济收入和社会角色在医疗纠纷发生中的作用尤为重要，我们的原则是“小心上下，把握中间”，将管理精力适当向两端倾斜。

2.2 家庭背景及社会关系分析 每位患者都有自己的家庭背景及社会关系，主管医师也应该在第一时间详加了解，对一些小的医疗瑕疵，病人本人没有什么意见，但家属可能绝不放过。例如一老年女性患者，因胸背痛2月入院，入院后一系列检查（未做肝病理学活检）提示原发性肝癌伴胸椎骨转移，既往有结核病史，住院一周病人临床死亡。患者三子中有两子对诊断无异议，第2子系某局领导干部，不认同医院诊断，要求医院巨额赔付，后经尸体解剖证实为原发性肝癌伴多处骨转移方才罢休。

2.3 对医院、科室、主管医生信任程度及依从性分析一般而言，病人住院都是选择自己信任的那个医院，但有时是听其他人介绍而住院的，对这部分病人就要特别小心，应该倾注更多的精力进行沟通，增加其信任感。如果病人对医院满意，但对科室或主管医师不满意，医务科或科室主任可以进行必要的协调，让病人选择自己

满意的科室与主管医师。病人信任，事半功倍，依从性也好，即使有点小瑕疵也能原谅。这就是我们看到的有的高年资医师业务很忙，但医疗纠纷很少，其中最大的原因就是病人信任，而信任来自于良好的沟通与平时的一言一行。

3 住院病人诊治风险三评估

3.1 诊断是否及时、准确、完整 严格的讲，任何一件医疗纠纷都与诊断相关，准确的诊断也是治疗取得效果的关键。诊断与鉴别诊断是临床医师永恒的主题，这要求我们有高度的责任感和使命感。但是病人临床情况千差万别，医师个人能力参差不齐，医院设备新旧不同，要做到所有病人的诊断能及时、准确、完整几乎不可能，所以医生的服务水平只有相对的好。这要求我们既要突出个人能力，更要有团队精神，严格实施“首诊负责，三级医师查房，会诊讨论，病历书写”等核心制度，从环节上杜绝可能发生的差错，让病人享受最好的医疗服务。

3.2 治疗是否恰当 诊断一旦明确，治疗应及时跟进，治疗原则应以各医学会制定的诊疗常规或WHO制定的指南为依据，并与时俱进。一般而言，治疗方案应该制定多套，分别说明其优缺点，让患者结合自己的实际情况进行选择。治疗过程中应该充分和病人及家属沟通，尊重病人的权利，告之治疗是否有创伤？治疗的预计效果怎样？治疗过程中可能存在的毒副作用及解决办法，发生医疗意外的可能性多大？医疗费用多少？能否作为医保报销？特殊检查及治疗还需病人及家属签字。此外还应把相关医疗活动完整的记录在病程记录中。

3.3 卫生经济学评估 卫生经济学是指最少的经费投入获得最大的医疗收益，国家卫生部门鼓励多用基本药及中医药，其目的是少花钱多办事。一个优秀医务人员应该具有良好的医德与医术，在诊疗过程中全程引入卫生经济学指标，为患者着想，经济而治病，群众才满意。目前科技日新月异，新药层出不穷，由于有知识产权的保护，价格异常昂贵，对于确有疗效的新药如甲磺酸依马替尼（格列卫）的运用使慢性粒细胞白血病治疗取得了划时代的进步，尽管卫生经济学没有优势，但确有疗效，主管医师可推荐患者使用，更推荐引入专家论证制度从医保角度按特殊病种予以报销；对于有短期疗效的新药，如易瑞沙治疗非小细胞肺癌也取得一定疗效，主管医师可以推荐有经济承受能力的患者使用；对于疗效不佳的新药医师不应推荐给患者使用。改革开放以来，人们的经济收入有很大提高，但大多数人还不富裕，仅解决了温饱问题，看病难、看病贵在许多城市还没有得到根本解决，毫不避讳的说公立医院还不是全额拨款单位，也有创收的任务，过度医疗行为也很难避免，要改变这一现状需要医疗体制的深层次改革，目前仅靠医德来约束经济创收是非常有限的，个人认为医疗纠纷在一定程度上与医疗费用的过快增长不无关系。

4 入院后预后三评估

4.1 主病主症可以治愈 患者入院后第一诊断是病人的主要问题，很多疾病通过合理治疗是可以治愈的，可以明确的告诉患者及家属，坚持治疗就可以痊愈，但是也应该告诉患者某些次要诊断又可能突然加重或复发，转化为主要矛盾，让患者有一定的思想准备。

4.2 主病主症可以好转 患者主病主症可能是某些慢性疾病，如高血压病、冠心病，发作时症状突出，经过合理治疗可以缓解，恢复到发病前状态。这类疾病不能根治，好转后还得长期维持治疗，定期复查，加强一、二、三级预防，减少并发症的发生，让患者有充分的了解。

4.3 主病主症将要逐步恶化 患者主病主症可能是某些进行性加重的疾病，如晚期恶性肿瘤，随着时间的推移，病情逐步加重，这类患者治疗目的是减轻痛苦，延长生存时间，提高生活质量。其预后宜向患者家属交代清楚，对患者本人以鼓励为主。

杜绝医疗纠纷任重而道远，我们认为住院患者做到上面四个三评估，医务人员随时规范自己的医疗行为，临床诊疗过程中做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，加强沟通，对减少医疗纠纷是有一定帮助的。

［1］邓红梅，徐慧华，周新潮，等．急诊常见护患纠纷原因分析及安全管理对策［J］．吉林医学，2013，34（18）：3706．

［2］陈方帆．医疗纠纷调查分析及对策［J］．浙江临床医学，2008，10（1）：143．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.101

1672-2779（2013）-21-0137-02

吴义红

2013-08-13）

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目