刘景源医案2则※

张龙生

刘景源医案2则※

张龙生

（北京市通州区中医院，北京101100）

刘景源；临证；医案

刘景源老师为北京中医药大学教授，国家中医临床优秀人才指导老师。老师常引用宋代陈自明“天下无难治之病，有不善治之医”之说自律，并传教于吾辈后学，在长期的医疗实践中，遵循明理识病，辨证求因，不囿成法，治愈病症不计其数。现择随师临诊病例二则于下。

案1 便秘案

年高之人，常见便秘。治疗不宜轻用泻药，愈泻愈虚，肠之蠕动更显迟缓。刘老从气虚、气滞，论治老年便秘，疗效显著。

张某，男，71岁。2013年5月9日初诊。便秘半年。

初诊：半年来大便秘结，粘滞不爽，每3～5日一行，少腹胀满，有坠感，曾服泻药，反觉不适，食不甘味，倦怠乏力，睡眠尚好。查：舌淡胖，苔白厚，脉沉滑。诊为：便秘（气虚湿滞）。治法：健脾益气，行气化湿，导滞通便。方取枳术丸、厚朴三物汤、补中益气汤加味。处方：生白术40g，厚朴10g，枳实10g，大腹皮10g，瓜蒌皮20g，柴胡10g，升麻6g，党参30g，生黄芪20g，陈皮10g，茯苓12g，法半夏9g，当归20g，生薏仁30g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日1剂，分温3服。忌食生冷油腻。

二诊：服药后便秘较前略有好转，每2～4日一行，少腹胀满感减轻，矢气增多，大便仍粘滞不爽。效不更方，上方生白术改为80g。续服7剂。

三诊：服药后大便正常，一日一行，少腹胀满感消失，食欲良好，神清气爽。舌苔稍白厚。续服上方7剂以善后。

按：程钟龄的《医学心悟·大便不通》将便秘分为实秘、虚秘、热秘、冷秘四种类型，病因病机虽各有不同，但都有共同点，正如《素问·厥论篇》说：“太阴之厥，则腹满月真胀，后不利。”可见脾胃之气机逆乱是便秘产生的根本原因。对于年高便秘之人，治疗当宗李东垣“大抵治病，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至引导于下而不通，遂成不救”之意。刘老治疗老年便秘常以生白术、厚朴、枳实、大腹皮、瓜蒌皮为主方，该方由枳术丸、厚朴三物汤加减而来。方中生白术为君药，以健脾燥湿，刘老认为：生白术量小则健脾燥湿，量大则同时能润通便，故刘老在治疗便秘时，生白术少则40g，多则100g，往往取得奇效；方中佐以厚朴、枳实、大腹皮、瓜蒌皮行气祛湿除满，方中不用大黄，概取李东垣之意；当大便比较燥结时，刘老常常将瓜蒌皮改用全瓜蒌以润肠通便。

该患者年高脾虚，运化失常，湿浊内生，气虚湿滞，气机逆乱，大肠传导无力，故见便秘，其舌脉亦为气虚湿滞之征。治疗当以健脾益气，行气化湿，导滞通便为法。刘老在主方基础上加用补中益气汤以健脾补中，同时升麻、柴胡又取丹溪“提壶揭盖”之意。

案2 癃闭（前列腺肥大）案

前列腺肥大多见于中、老年人。症见小便不畅，时有分叉，夜尿增多，甚则前阴不适，小便不通等症。中医论之，属“癃闭”“淋证”的范畴。刘老从气虚论治，并辨证、辨病结合，方取补中益气汤加味，确有良效。

段某，男，62岁。2013年6月6日初诊。排尿困难1周。

初诊：1周来尿意频频而排尿困难，此次导尿始能排出，经医院检查为前列腺肥大，须动手术治疗，患者不欲手术，遂求于中医治疗。查：小便点滴皆无，借助于导尿管排出的尿液略黄。舌体胖嫩，苔白略厚；脉沉滑无力。诊为：癃闭（中气不足，气化无力）。治法：益气升阳，化气行水。方取补中益气汤加味。处方：党参30g，生黄芪30g，生白术30g，茯苓30g，陈皮10g，柴胡15g，升麻6g，当归15g，炙麻黄8g，杏仁12g，桔梗10g，牡丹皮15g，路路通15g，赤芍15g，夏枯草10g，浙贝母15g，猪苓15g，泽兰10g，泽泻10g，防风10g，炙甘草10g。7剂，水煎服，日1剂，分温3服。忌食生冷油腻。

二诊：服药后已拔出导尿管，排尿明显好转。效不更方，上方加川牛膝15g，肉桂6g，以温补肾阳。续服7剂。

按：《素问·宣明五气》说：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，《灵枢·本输》说：“三焦……实则闭癃，虚则遗溺”，《素问·经脉别论》说：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”阐明了本病位在膀胱，膀胱和三焦的气化不利，可导致本病的发生，还和肺、脾、肾的通调、转输、蒸化密切相关。

此患者年老脾虚，中气不足，其舌体胖嫩、舌苔白略厚、脉沉滑无力均为中气不足之征。脾虚清气不能上升，则浊气难以下降，中气不足，转输不利，气化不达膀胱，因而小便不通，而成癃闭，即《灵枢·口问》所说：“中气不足，溲便为之变”。治以益气升阳，化气行水为主，方取补中益气汤加味。补中益气汤为补中益气，升阳举陷之代表方剂，正合此证。方中柴胡、升麻又显丹溪“提壶揭盖”之法；三焦水道赖于肺之通调，故用麻黄、杏仁、桔梗以宣降肺气；刘老在辨证同时，很注意辨病，前列腺增生如同中医之癥瘕，故加牡丹皮、路路通、赤芍以行气活血，夏枯草、浙贝母以软坚散结；关于方中防风之用意，刘老认为：防风为风中圣药，风药入肝，能助肝之升发，肝胆互为表里，肝胆之气升则全身气机调畅，三焦水道通畅，正如《素问·六节藏象论》说：“凡十一藏取决于胆”，只有少阳胆气升发，则五藏六腑之气才能升发，即东垣所谓“胆气升则万化安”。肾司二便，故二诊加川牛膝以引药、引水下行，肉桂温肾助阳，以助气化。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.21.100

1672-2779（2013）-21-0136-01

吴义红

2013-08-28）

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目