小儿腋路臂神经丛不同阻滞方法的效果

朱志鹏，吴军明，肖旺频，朱长玉

小儿腋路臂神经丛不同阻滞方法的效果

朱志鹏1，吴军明1，肖旺频1，朱长玉2

目的：观察小儿腋路臂神经丛不同阻滞方法的临床效果。方法：择期拟行上肢手术小儿患者120例，随机分为解剖定位组(A组)、动脉穿透组(B组)和超声引导组(C组)，丙泊酚麻醉诱导后行腋路神经阻滞。A组采用解剖定位单点阻滞法，B组采用动脉穿透两点法，C组采用超声引导下三点阻滞法。术中根据需要泵注瑞芬太尼。评估成功率，观察各组操作时间、感觉阻滞的起效时间、阻滞作用持续时间和术后VAS评分，以及并发症的发生情况。结果：与A、B组相比，C组的阻滞成功率明显增高（P＜0.05），阻滞起效时间、阻滞作用持续时间和术中瑞芬太尼用量优于A、B组，且B组优于A组（P＜0.05）。C组术后VAS明显低于A、B组。结论：小儿上肢手术以等量药液行腋路臂神经丛阻滞，超声引导法比传统解剖定位法和动脉穿透法成功率更高，阻滞的起效时间更快，阻滞持续时间更长，术后镇痛效果更完善且并发症较少。

臂神经丛阻滞；超声检查；解剖定位；儿童麻醉

1 资料与方法

1.1 病例选择 本研究经院伦理委员会批准，并与患儿家长签署知情同意书。选取拟在腋路臂丛麻醉下择期行尺、桡骨骨折或手外伤患者120例，年龄5～8岁，体重15～30 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。无上呼吸道感染，无凝血功能障碍，无心肺脑疾病和上肢畸形，可以仰位外展患肢。预计手术时间1 h左右。按随机数字表法分为3组：解剖定位组(A组)、动脉穿透组(B组)和超声引导组(C组)，每组40例。

1.2 麻醉方法 患儿常规禁食禁饮，术前30 min口服咪达唑仑0.5 mg/kg。入室连接Datex-Omeda S/5监护仪，面罩吸氧4 L/min，给予咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg，辅助0.1～0.5 mg/kg的丙泊酚麻醉诱导，待睫毛反射消失，以1%利多卡因局部麻醉，采用24G长度5 cm的穿刺针进行穿刺，A组以穿透腋鞘的突破感并明显观察到穿刺针随腋动脉搏动定位。B组穿刺针穿透腋动脉，回抽无血时注入局麻药的一半，退针回抽见血当再次回抽无血时注入另外一半局麻药。C组采用便携式超声定位仪(美国Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声仪和6～14 MHz的高频线阵探头)对腋路臂神经丛及周围组织进行扫描，找到呈低回声的目标神经干，以in-plane法[2]在超声引导下以同等剂量麻药分别阻滞正中神经、桡神经和尺神经。阻滞完成后按压动脉5 min。3组由同一麻醉医师操作，局麻药为0.5%罗哌卡因0.5 mL/kg，注药时间为30 s。15 min后，由一位不了解阻滞情况的医师每隔2 min以针刺法行阻滞侧各神经支配区域刺激，观察患儿反应，并与对侧同区域刺激比较，直至患侧针刺无反应。记录阻滞完成到此时的时间，定义为阻滞起效时间（采用Marhofer等[3]的阻滞起效定义标准）。若阻滞完成后30 min，针刺法患侧与对侧同区域刺激比较仍无明显差异，或手术切时出现体动反应，则认为阻滞失败。恒速泵注3 mg·kg-1·h-1丙泊酚，根据血压、心率波动缓慢输注0.1 μ g·kg-1·min-1瑞芬太尼。术中根据生命体征变化给予相应处理。手术结束停药30 min后，行面部表情量表VAS评分（0表示无痛；10分为剧痛），并记录术后第1次需给镇痛药物的时间（阻滞持续时间）。

1.3 观察指标 操作时间（从消毒完成到拔出穿刺针），阻滞起效时间；术中瑞芬太尼的使用量、术后VAS评分和阻滞持续时间；术中观察局麻药毒性反应，术后第1 d观察穿刺部位血肿、感染和血管损伤的发生情况。

2 结果

A组40例有13例阻滞失败，切皮有体动反应，阻滞成功率为68%；B组有10例阻滞失败，阻滞成功率为75%（P＞0.05）。与A组、B组相比，C组全部阻滞成功（P＜0.05）。共97例完成本研究，其一般资料与手术时间的比较差异无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 3组患儿一般资料和手术时间比较（n，±s）

表1 3组患儿一般资料和手术时间比较（n，±s）

组别A组B组C组例数（n）27 30 40性别构成（男/女）17∕10 19∕11 28∕12年龄（岁）6.9±1.1 6.7±1.1 6.6±1.1体重（kg）20.7±3.9 21.2±4.8 22.7±4.1手术时间（min）51.2±13.8 49.5±16.4 55.1±15.7

3组神经阻滞的操作时间相近，组间无统计学差异。3组间在阻滞起效时间、持续时间和术中瑞芬太尼用量上有明显差异（P＜0.05）。与A组比较，B组和C组的起效时间明显缩短，持续时间明显延长，术中瑞芬太尼用量明显减少，有统计学意义。与B组比较，C组各观察指标呈现同样变化，差异有统计学意义。A、B两组术后VAS评分无差异性，C组与其相比VAS评分明显降低（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患儿神经阻滞情况和术中瑞芬太尼用量、术后VAS评分比较（n，±s）

表2 3组患儿神经阻滞情况和术中瑞芬太尼用量、术后VAS评分比较（n，±s）

注：与A组比较，aP＜0.01；与B组比较，bP＜0.01

组别A组B组C组例数27 30 40瑞芬太尼量（μg）44.0±13.2 21.9±10.2a 9.4±8.4a、b操作时间（min）7.4±1.5 8.1±1.9 7.7±1.7起效时间（min）12.3±1.8 11.0±1.7a 6.1±1.7a、b持续时间（h）4.1±1.3 5.4±1.8a 6.4±1.6a、b VAS 3.2±1.0 3.2±1.1 1.1±0.9a、b

3组患者围术期均无呼吸抑制出现，术中未观察到局麻药毒性反应，术后未发现穿刺部位感染和神经损伤情况。A组穿刺时出现4例（14%）误穿血管并术后出现血肿，B组术后第1天发现5例血肿（16%），C组未发现此并发症。与A、B组相比，C组血肿发生率明显减少(P＜0.05)。

3 讨论

小儿外周神经阻滞麻醉，由于自身的安全性和有效性，国际上已经广泛使用，并有大量研究报道。其成功的关键，得益于更安全的局麻药和更精确的操作方法。小儿臂神经丛阻滞方法常用有肌间沟、锁骨上、锁骨下和腋路，常可导致气胸、血肿、Horner综合征等并发症，其中腋路是最常用最安全的。目前临床常用的腋路穿刺路径有血管旁单点法、二点法、动脉穿透法、多点阻滞法，其中多点阻滞法可由神经刺激器定位和超声实时引导。Sia和Koscielniak-Nielsen等[4-5]的研究表明，电刺激神经时可引起患者不适，,第一点神经阻滞后，第二点电刺激时可能无反应，增加阻滞不全的概率。故本研究舍弃神经刺激器定位法，比较临床常用三种方法的临床效果及并发症。

根据国外文献报道和前期临床研究，年龄大于3岁的小儿能够增加阻滞质量的评估和依从性。因此，本研究选取5～8岁的学龄前患儿，使用了和国际上小儿腋路臂神经丛阻滞研究报道一致的常用麻醉药剂量，0.5%罗哌卡因0.5 mL/kg。为了消除影响术后VAS评分的不平衡因素，术中根据血压、心率输注超短效静脉镇痛药瑞芬太尼，且术毕停药30 min后，各组行面部表情量表VAS评分。术中注药速度小于陈耀雄等[6]报道的上肢骨折患儿术中瑞芬太尼最佳注药速度0.18 μg·kg-1·min-1，所以无严重低血压和心律失常，无明显不良反应。

本研究通过对传统的解剖定位法、动脉穿透法和超声引导法对比，结果表明，三种阻滞方法的操作时间相近，均在8 min左右。与Sites等[7]报道超声引导下成人腋路臂神经丛三点阻滞操作时间7.9 min接近。与Tsui等[8]报道的到目前为止没有证据表明，超声阻滞操作时间快于传统盲探技术的结论一致。由于解剖定位法和动脉穿透法是盲探穿刺，而超声引导法是在图像的直观引导下操作，加上小儿较浅的解剖深度和很少骨质化结构，以至于超声影像清晰，能够直接识别相应神经和周围血管等组织。在in-plane平面中还可以明确针尖和动、静脉、神经的关系，因此操作直观、简便，成功率较高。据报道，解剖定位法的阻滞成功率大于60%，超声引导法的阻滞成功率大于95%，本研究结果与此一致。在起效时间方面，超声引导组阻滞起效时间在6 min左右，明显快于解剖定位组和动脉穿透组。这是由于超声引导下可直接在神经附近注射，减少了药液渗透神经所需时间，故起效时间明显缩短而持续时间明显延长。而动脉穿透法和解剖定位法的神经阻滞，只将全部药液注射到一点，能较快阻滞该注射点附近的神经，而其他神经的起效只能靠药物的弥散作用，因而起效时间较长持续时间短，并且同样剂量的药在动脉穿透两点法的弥散效果优于解剖定位的单点法。因此解剖定位法阻滞的起效最慢。另一方面，腋鞘解剖结构中的神经隔膜也限制了麻醉药的扩散，导致了起效时间的延长和阻滞不全[9]。因此，腋鞘多点阻滞效果完善所需时间应该短于单点阻滞。Ootaki等[10]的报道指出，超声引导下臂神经丛阻滞成功率为100%，但在注射药物30 min后，尺神经、桡神经和正中神经的阻滞起效仅为10%、6.7%、3.3%。其原因可能就是腋鞘的解剖因素。另外，动脉穿透可以充分阻滞解剖定位法不能够阻滞的臂丛后束的桡神经，也是本研究中动脉穿透法阻滞效果优于解剖定位法的原因之一。

小儿神经阻滞超声引导的主要优势，在于清晰的神经血管解剖和精确的靶点注射局麻药，避免不经意间的损伤，以及完善的术后镇痛，而小儿臂丛提高阻滞质量主要是通过延长阻滞时间和降低疼痛评分。本研究结果显示，超声引导组能够明显延长阻滞时间和降低疼痛评分，术中额外镇痛药物的需求量明显减少，得益于in-plane法中明确针尖实时显像，同时可以避免局麻药血管内注射，以及神经血管损伤等并发症。而动脉穿透法和解剖定位法，由于存在一定的盲目性或多次穿刺，容易损伤动脉，出现一定几率的并发症。

总之，以等量药液行小儿腋路臂神经丛阻滞时，超声引导法比传统解剖定位法和动脉穿透法成功率更高，阻滞的起效时间更快，阻滞持续时间更长，术后镇痛效果更完善且并发症较少。

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R614.4

A

1007-6948(2013)02-0190-03近年来臂神经丛阻滞已成为小儿上肢手术的常用麻醉方法，由于操作简便和安全性，出现了阻滞方法的多样化，如单点法、二点法、动脉穿透法、多点阻滞法[1]，2009年8月—2011年5月，我们对临床常用的三种小儿腋路臂神经丛阻滞方法进行比较，现报道如下。

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.035

浙江省嘉兴市科技局课题(SA2011AY1136)

1.浙江省嘉兴学院附属第二医院麻醉科（嘉兴 314000）

2.浙江省嘉兴学院附属第二医院超声影像科（嘉兴 314000）

朱志鹏，E-mail：xiaozhu781126@163.com

（收稿：2012-04-08 修回：2012-12-22）

（责任编辑 李文硕）

实验研究