人工骨椎体后凸成形术治疗老年脊柱爆裂性骨折

孙启才，茹选良，宋柏杉

人工骨椎体后凸成形术治疗老年脊柱爆裂性骨折

孙启才，茹选良，宋柏杉

目的：探讨人工骨椎体后凸成形术治疗老年脊柱爆裂性骨折的手术方法和临床效果。方法：选择老年脊柱爆裂性骨折的患者12例，在C型臂X线机监视下经椎弓根穿刺建立工作通道，放置球囊扩张、复位、注入人工骨强化椎体。疼痛采用视觉模拟评分(VAS)评估，测量术前、术后骨折椎体前缘高度比、Cobb角及椎管内骨块占位率。结果：12例平均随访7个月，VAS评分从术前（6.9±1.6）降至术后（1.7±0.8）。椎体前壁高度明显恢复，后凸畸形得到矫正。Cobb角平均恢复15°，椎管骨块侵占率平均减少21%。结论：采用人工骨椎体后凸成形术治疗老年脊柱爆裂性骨折难度较大，但能迅速缓解疼痛，有效恢复椎体高度和矫正后凸畸形。

椎体成形；爆裂性骨折；人工骨；老年人

经皮椎体后凸成形术(percutaueous kyphoplasty，PKP)能缓解骨质疏松性脊柱压缩骨折患者的疼痛，恢复伤椎高度并纠正后凸畸形[1]，我院自2008年10月—2011年10月采用注射用硫酸钙人工骨结合椎体后凸成形术治疗老年脊柱爆裂性骨折12例，取得了较好的短中期效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例；年龄68～84岁，平均75岁。X线片显示伤椎楔形变，无脊髓、神经受损。受伤距手术时间1～15 d，平均6 d。均有轻微外伤史，平地摔倒、坐凳不稳摔倒、扭伤等。伤前均正常活动，生活完全自理，伤后均表现为腰背部疼痛，均无神经根受损的症状和体征。

1.2 术前准备 规行X线摄片，CT扫描重建及MRI检查，双能骨密度检查，明确损伤部位、损伤类型、椎管内占位情况、椎体后壁破损情况、椎弓根发育有无异常。

1.3 手术方法 俯卧位，全身静脉复合加局部麻醉。行牵引过伸复位，C形臂X线机定位，使其正位显示患椎上下终板呈一线影，同时双侧椎弓根与棘突等距，侧位显示终板、椎弓根上下缘呈一线影。正位透视下将穿刺针针尖置于椎弓根的外上缘，钻入穿刺针至椎弓根影的中线处。此时行侧位透视，如针尖位于椎弓根的1/2处，则说明进针正确。继续将针钻入，反复透视正侧位相，直至侧位透视穿刺针已达椎体前中1/3，正位透视穿刺针位于椎弓根与棘突之间，后退穿刺针至椎体后缘1/3处。此时已建立PKP的工作通道，经工作套管将可扩张球囊导入椎体，使其位于患椎前2/3处，连接压力注射装置，注入欧乃派克，使球囊扩张，当压力达l4～16 kPa时，注入已调成“牙膏状”的人工骨。当灌注剂达椎体后壁1/4距离时，立即停止注射，并询问患者呼吸及双下肢运动情况。注射全过程在持续透视下进行，一旦发现人工骨外漏，立即停止推注。人工骨用量为5（4～6）mL。

1.4 术后处理 术后1 d佩戴腰托下地活动，并辅助腰背肌的功能锻炼，腰托佩戴3～4周。术后使用降钙素3个月，长期服用骨化三醇药物防治骨质疏松及使用非甾体药物治疗2周。分别于手术后1个月、3个月、6个月和以后每年定期复查。

1.5 评价方法 术前术后采用视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评估，并测量伤椎高度的变化。术前、术后及随访期间均复查X线片及CT片，了解人工骨在椎体内的分布情况，X线测量后凸畸形角(伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板直线延长线的交角)及前缘高度比(伤椎前缘高度与上、下邻椎前缘高度平均值的比值)。根据CT扫描图像测量椎管横截面积计算椎管骨块占位率，术后CT明确椎管内有无人工骨外渗[2]。

1.6 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件，计量资料以(±s)表示，术前术后的比较采用t检验。

2 结果

12例全部随访，平均随访时间7个月。疼痛均较术前明显减轻或消失，1例活动后有中度疼痛，4例活动后出现轻微疼痛。VAS评分从术前平均（6.9±1.6）分降至术后平均（1.7±0.8）分。术后无感染和神经损伤的发生，椎体前缘高度从平均（72.7±6.5）%纠正为术后的（92.6±1.9）%，椎体前缘高度明显恢复，后凸畸形得到矫正。Cobb角平均恢复15°，椎管骨块侵占率平均减少21%。；未发现手术并发症及椎体高度的丢失。术后恢复良好，骨水泥周边无透亮区，手术前后各项指标比较如表1所示。

表1 手术前后各项指标比较

3 讨论

PKP治疗骨质疏松性脊柱椎体压缩性骨折。由于骨水泥灌注到骨折稚体后可即刻稳定骨折、恢复惟体的强度，从而明显减轻患者的疼痛，避免了由于长期卧床而导致的骨质加速丢失、纳差、心血管功能及肺功能的衰退等并发症。对于老年人爆裂性骨折，由于担心填充物进入椎管内导致不可逆性的脊髓及神经根的损伤，将其列为相对的禁忌证。对于无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折通过经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)治疗 6 例[3]胸腰椎爆裂性骨折，由于椎体高度的恢复和维持，减小了由于椎体高度丢失导致的后凸畸形，避免了由于后凸畸形而导致的椎旁肌的应力改变、脊柱加速退变和长期慢性的腰背部疼痛，提高了患者的生活质量。本组采用硫酸钙人工骨结合PKP治疗老年脊柱爆裂性骨折12例，取得了较好的短中期效果。

我们选用静脉复合全身加局部麻醉，可以使体位过伸复位。分次逐步球囊扩张，防止椎体后上方骨折块向椎管内移位，同样也是一种复位。灌注人工骨前，通过工作通道塞入止血纱布至椎体前方，填补过伸复位导致的前方可能形成的间隙，防止骨水泥向前渗漏。大多数老年人都存在骨质疏松，外力导致爆裂性骨折，但后纵韧带一般是完整的。由于后纵韧带的压力能使部分骨块复位。球囊扩张撑开椎体，部分恢复椎体高度，体位复位，后纵韧带的压力使椎体后方爆裂性骨折的骨块进一步还纳，骨折裂隙缩小甚至闭合。行PKP手术时，球囊的扩张作用可使骨质疏松的椎体向周围挤压骨组织，形成一个相对封闭的空腔，为人工骨的注入创造良好的解剖条件。PKP治疗老年脊柱爆裂性骨折有一定风险，为降低和避免并发症的发生，术者必须熟练掌握PKP术穿刺定位技术，同时必须认真操作，且需全程仔细透视，一旦发生人工骨渗漏，必须马上停止手术。有报道[4]利用PKP治疗97例胸腰椎爆裂性骨折，近期疗效满意。相信随着技术的改进，会为越来越多的骨科医师所接受。穿刺病椎时一定要正位透视穿刺点位于猫眼的正中并在侧位相上位于椎弓根的中心。穿刺针口的位置要在椎体的前1/3并偏近对侧；骨水泥应处在拉丝期，每次注入时的量要控制在0.25～0.5 mL，连续注入时应在C型臂X线机的监控下实行，一旦发现水泥越过椎体后1/3应停止注入，以防止进入椎管灼伤脊髓或使神经根、脊髓受压；在体外骨水泥硬化前，避免过早取出临时撑开固定装置[5]。

聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmetharcrylate，PMMA)骨水泥是PKP最初使用的填充材料[2]。自体骨植骨，增加创伤，骨量较少，供骨区疼痛。且同种自体骨不能充分填充空腔，机械强度弱，易发生疲劳骨折。PMMA不能降解，为永久异物，存在毒性，产热，在爆裂骨折患者中产生较高比例的渗漏、神经热灼伤等并发症。加之其强度远远高于椎体骨质，易导致邻椎继发骨折。近年出现的人工骨，尤其是硫酸钙人工骨，具有良好的生物相容性，能早期凝固填充伤椎空壳充当新骨形成支架。伤椎内填充硫酸钙人工骨能够恢复椎体部分刚度，即使完全被吸收，这种效果也能够一直维持，因为硫酸钙人工骨在人体内被吸收的速度和新骨生长的速度基本平行。

总之，PKP治疗老年爆裂骨折不但取决于骨折类型，还取决于扩张器置放位置以及骨水泥注入时期、速度、量和压力等多种因素，此外椎体复位后可使后纵韧带紧张，从而阻止后壁骨块后移，也可以部分阻止渗漏。PKP应用于椎体爆裂性骨折，作为一种新近兴起的探索性手术，在今后的实践中还会遇到各种新的问题，其远期疗效还未明确。

[1]顾晓晖，张喆，吴健，等.后凸成形术选择性治疗骨质疏松性胸腰椎爆裂性骨折临床研究[J].医学研究杂志,2008，37(5)：50-52.

[2]王旭，陈继良，刘寿坤，等.椎体后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱爆裂性骨折12例[J].中华创伤杂志，2011，27(10)：879-880.

[3]Chen JF,Lee ST.Percutaneous vertebroplasty for treatment of tho⁃racolumbar spine bursting fracture[J].Surg Neurol,2004,62(6)：494-500.

[4]Kruger A，Zettl R，Ziring E，et a1．Kyphoplasty for the treatment of incomplete osteoporotic burst fractures[J].Eur Spine J,2010,19(6)：893-900.

[5]张文志，贺瑞，尚希福，等.微创复位椎体后凸成形治疗重度骨质疏松性脊柱骨折 [J].中华骨与关节损伤杂志，2008，4（23）：296-298.

R683.2

A

1007-6948(2013)02-0188-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.034

浙江医院骨科（杭州 310013）

孙启才，E-mail：sunqicai20718170@126.com

（收稿：2012-09-20 修回：2012-12-26）

（责任编辑 马信龙）