妇产医院生育保险医疗服务的实践路径——以北京妇产医院为例

严松彪 肖艳萍

（首都医科大学附属北京妇产医院 北京 100026）

作为五项社会保险之一的生育保险，与医疗保险、工伤保险一样，与医疗机构有着千丝万缕的联系，与妇产医院的关系更加密切。做好生育保险医疗服务管理工作，是妇产医院义不容辞的责任。

首都医科大学附属北京妇产医院是三级甲等专科医院。2012年门、急诊量108万人次，住院3.1万人次，出生婴儿12431名，全市第一。作为妇产专科医院，承担的生育保险工作量和责任远大于其他医院。因此，做好生育保险中的医疗服务管理工作是妇产医院管理服务工作的重点。多年来，医院深入研究生育保险的特点，掌握其规律和要求，采取多种措施改进生育保险参保人员就诊流程及管理方式，并针对实践中出现的难点提出解决方法和建议，与生育保险管理部门和经办机构共同做好相关的管理服务工作，为生育保险参保人员提供优质高效的服务。

1 生育保险的特点分析

1.1 生育保险的政策特点

北京市规定，企业职工生育保险对女职工生育产前检查、住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产、计划生育手术医疗费用予以生育保险基金支付，并给予一定的服务参考项目；生育保险执行北京市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定。

这表明，生育保险与基本医疗保险在政策上既有区别又有联系，区别在于二者是两项保险制度，有各自的保障对象和保障范围。生育保险和基本医疗保险在医疗费用的支付上要遵循各自的管理规定，基金使用是分开的，不能相互替代、交叉或混淆；联系在于两项保险使用同样的“三个目录”。而且，从政府管理和经办服务来看，各地普遍将生育保险与基本医疗保险合并在人力资源社会保障部门及其所属的经办机构，没有单独设立行政管理与经办服务机构。

1.2 生育保险的医疗服务特点

生育保险与基本医疗保险均需要医疗机构提供服务。在妇产医院，生育者同时又是就诊患者的“一身二任”现象屡见不鲜，由生育引发的诊疗需求，从医疗服务上往往难以区分是生育保险医疗服务还是医疗保险医疗服务；从基金使用上，也难以区分是生育保险或是医疗保险的支付范围。而且，随着生育妇女大龄化的发展，以及人工干预分娩、剖宫产的大量增加，生育中的医疗服务需求也会相应增加，两项保险服务交织难分的现象将会更加普遍。据2012年统计，在医院产科按照生育保险结算的6128名产妇中，集“生产与诊疗”于一身的有581人次，占产妇总人数的10.55%，且有逐年增加的趋势。这种现象给医院特别是妇产专科医院的生育保险管理带来新问题、新挑战。因为妇产医院接收的产妇远比同级别的综合性医院要多，发生的“生产与医疗”难以区分的概率必然会升高。要求妇产医院必须掌握区分两项保险服务的本领，确保两项基金发挥各自的保障功能。

2 医院生育保险政策实践

2.1 明确内容，分类管理

为了解决生育保险医疗服务与医疗保险医疗服务难以区分的问题，医院选择了统一管理下的分类管理。具体做法是：将两项保险各自所包含的内容、主要政策区别予以明确的划分；再以科别管理为依据进行分类管理，将生育保险分为生育、计划生育两类，进而对应相应科室进行二级划分，即产科主要做好生育服务及费用的限额报销管理工作，同时针对妊娠期合并其他疾病如糖尿病、高血压等纳入基本医疗保险管理；计划生育科则负责做好计划生育医疗服务及费用的限额报销管理；妇科的疾病治疗服务及支付纳入基本医疗保险范围，但不包括体检、不孕不育症治疗之类的费用支付。在分类管理的内容与科室职责明确后，医院再以科室为单位进行相应的政策培训，以确保各项费用的申报符合相关的政策规定。

以科别管理来落实分类管理，使分类管理有了明确的职责分工，收到了预期的效果。在生育保险与医疗保险政策有交叉（如使用的三个目录相同）、患者双重保险身份（既是生育保险参保者又是医疗保险参保者）、生育保险医疗服务和医疗保险医疗服务日均门诊量达3000人次的情况下，两项保险的医疗费用申报管理实现了界限清晰，准确无误。

2.2 梳理政策，优化流程

医院医保办公室为了做好生育保险生育费用、计划生育费用的管理，对生育保险政策进行了系统性梳理，力求融会贯通，以提升执行的准确性和办事效率。具体做法是，与医务部门、门诊办公室、产科、计划生育科的临床专家分别进行座谈，对北京市企业职工生育保险规定中的相关政策内容和管理规定进行专业界定，重点明确生育保险支付方式所包含的内容，探索在确保医疗服务质量的同时怎样合理控制费用，以实现保方、患方和医方的共赢。考虑到目前本市生育保险参保人员门诊就医时，其产前检查、计划生育医疗费用还需要全额现金交费，医院医保办公室从方便患者出发，就如何优化就诊流程及收费流程与临床科室、信息部门、财务部门等共同进行专题商定，采取事先告知、引导服务、提供个性化咨询服务等多种方式，确保参保的生育、计划生育人员门诊就医方便快捷、省时省力，并实现一次性全额现金交费，基本上没有发生因告知不到位导致参保人员往返奔波的现象。同时，医院开具规范化的报销凭据及诊断证明书，方便参保人员就医后向单位或街道社保所申请生育保险医疗费用的报销。对住院的生育保险患者则保障其实现实时结算，在信息系统程序设计中通过对生育保险患者进行识别，确定临床科室申报类别与财务部门的结算等。由于医院注重对信息系统的维护，实现了识别准确、申报准确，结算准确快速，受到参保人员的好评。

2.3 培训医生，宣传患者

政策培训和宣传，看起来是一项常规性的工作，但对医疗机构贯彻执行生育保险和医疗保险政策而言，却是一项不可或缺的基础性工作。为此，医院开展了多种形式的宣传和培训：一是医疗保险管理部门对导医、政策咨询服务人员等进行专题培训，使其成为名副其实的政策宣传员，要求其有问必答，有答必准，避免因政策不知晓而影响咨询服务效率和效果。二是定期对临床科室医务人员进行医保药品目录及支付政策培训，其目的是在医疗服务中准确执行政策，同时当好医保政策的传递者，在为患者提供医疗服务的同时也提供医保政策服务。三是在医院营造一个宣传政策、学习政策的氛围。医保办公室、门诊部、医务部、宣传健康教育科等精心制作就医流程图、政策宣传板，让参保人员一看就明白；制作政策手册、宣传单，免费向参保人员提供；设立咨询电话，随时解答参保人员的咨询；设立电子显示屏，滚动播放生育保险和医保政策。多种形式的政策宣传，使患者和医者都增强了政策观念，形成了“学政策、用政策”的共识，促进了医患、医院与医保关系的和谐，多年来没有因政策执行上的失误而发生医患矛盾。

3 探索与讨论

目前，医院生育保险整体运行情况良好，特别是生育保险基金的安全使用得到了保障，生育保险参保人员普遍对医院的服务表示满意，但在实际操作中仍有值得进一步探讨的问题。

3.1 关于门诊全额现金交费

生育保险基金与基本医疗保险基金是相互独立的基金池，但管理却是一个经办机构。与基本医疗保险实现“持卡就医，实时结算”不同，目前北京市生育、计划生育医疗费用的报销方式为：门诊医疗费用由患者全额现金交费，全程就诊结束后到单位或街道社保所进行手工报销；住院患者持卡进行实时结算，费用由医院垫付，审核通过后由经办机构予以支付。可见，门诊报销周期长，费用需要患者垫付，增加了患者负担，且不方便。尤其是妇产医院，作为承担生育、计划生育医疗服务任务较多的医疗机构，因产前检查和就诊人数多，患者交费的不便尤为明显。建议有关部门积极探索实现门诊就医“持卡实时结算”的先进手段，如实行患者医疗费用记账方式，超出“限额包”的费用采取现金交费，“限额包”之内的费用由医院垫付后申报，这样既可减少患者的负担与不便，亦有利于优化医院就医结算流程，提高服务质量和效率。

3.2 关于审核支付的区属化管理

生育保险所覆盖的人群及支付范围比较固定，人力资源社会保障部门对其管理仍沿用参保人所属区县审核支付的方式。由于各区县之间在审核过程中缺乏同步性，给医院住院生育医疗费用的垫付造成一定压力。同时，医疗机构在生育保险政策执行中遇到问题时，需要与多个区县经办机构进行沟通，增加了政策落实的难度。建议生育保险审核支付管理能够按照医疗机构所在地实行属地化管理，由“一对多”变成“一对一”。这样，既方便经办机构对生育保险基金审核支付的集中管理，又方便医院对于生育、计划生育患者的医疗费用管理。

3.3 关于不同险种间的衔接与划分

近年来，医院在生育、计划生育服务中所伴随的疾病诊疗需求逐渐增加。尽管医院通过分类管理，有利于区分生育保险与医疗保险政策的界限，但作为管理机关和专业经办机构，并未从制度与政策上解决医院在垫付医疗费用中经常遇到的费用申报“归口难”问题。例如，因疾病剖宫产后，需继续对疾病进行治疗，此类问题同时涉及到基本医疗保险、生育保险，两项基金有着严格的支付范围，但参保人在医疗机构发生的是一次就诊过程，难以拆分，医院需与经办机构协商手工解决，大大增加了患者的不便。随着妊娠过程中因患有疾病需要治疗的人群逐渐增加，不同保险间的衔接与划分，需要有关部门加紧研究，提供较好的解决方式。

3.4 关于政策宣传前移

医院采取多种形式宣传生育保险政策责无旁贷，所收到的效果也是比较突出的，应该坚持下去。但医院是医疗服务机构，又是贯彻执行政策的终端，不宜将政策普及的工作过多地放到医院。主管部门及经办机构既有这个责任、也有优势加强政策宣传。从提高医疗服务效率、减少参保患者在医院的逗留时间、优化就医和医疗服务环境等多角度看，让参保人员在来医院就诊前就了解政策，这才是最佳的选择。

[1] 北京市劳动和社会保障局.北京市企业职工生育保险规定及相关政策选编[M].北京:中国民航出版,2005:22.