略论总额控制下付费制度的基金预算

吕兴元 刘运良

（湖南省医疗工伤生育保险研究会 长沙 410004）

推进医疗保险付费制度改革，逐步建立总额控制下的复合型付费制度，是为了适应全民医保背景下，基本医疗保障范围扩大，保障水平提高，医疗服务成本攀升，医疗费用过快上涨，医保基金收支平衡压力加大的形势。通过资源重组配置，重构医保对医疗服务的激励约束机制，合理控制医疗费增长，保障医保基金的收支平衡和医保制度的稳健运行。总额控制下的复合型付费制度以医保基金预算管理为基础，科学的预算和有效的执行是付费总额控制改革成功的关键。

1 基金预算的目标

医保基金预算是根据医保法规和政策建立的反映医保基金收支的年度计划。预算是基于医保基金运行现状对未来运行趋势的设计和安排，既是前瞻的，也是现实的。预算的目的是做到对未来基金收支状况的可知、基金运行的可靠和基金风险的可控。因此，基金预算必须确定一定的目标。预算的目标有三个层次，终极目标是保证医保基金的平稳运行和医保政策目标的实现，直接目标是年度医保基金收支平衡、略有结余，具体目标就是基金收、支、余的额度。预算目标关系到预算执行的成效，预算目标的确定既要考虑可能，也要考虑可行，做到准确、适度，不能太偏离历史数据与现实情况。

2 基金预算的指标

本文所论预算为总额控制下的医疗费支付预算。不同的付费制度有不同的侧重点，也对支出预算提出了不同的控制指标需求。总额控制下的复合型付费制度大致有以下预算指标。

2.1 总额预付的预算指标

2.1.1 住院总费用。根据统筹区内住院人次和次均住院费用，计算确定统筹区内年度住院总费用。

2.1.2 住院统筹基金支出。根据统筹区内住院总费用和统筹基金支付比例，计算确定年度统筹基金支出。

2.1.3 医疗机构一般住院费用预算额。根据各医疗机构的住院人次人头比和次均住院费用计算确定。

2.1.4 预算调剂金。根据年度住院统筹基金支出，按一定比例（一般为5%）提取，用于调节当年基金预算。

2.1.5 医疗机构周转金。根据医疗机构住院总费用，按一定比例（一般为10%）预付。

2.1.6 质量保证金。根据医疗机构年度统筹基金支出，按一定比例（一般为5%）提取，用于确保医疗服务数量和质量。

2.2 按病种付费的预算指标

2.2.1 病种范围。以循证医学为依据筛选病种：发病机制清楚，诊断明确，治疗方法比较固定；疾病并发症少，治疗处置差异小，费用相对稳定；有比较明确的诊疗规范和治愈标准。

2.2.2 病种定额。以临床路径为主，参照既往病种平均费用，确定定额标准。一是要统计3年内该病种各医院平均费用；二是按照临床路径，对应收费标准计算出每个病种费用定额。

2.3 按人头付费的预算指标

2.3.1 可使用基金总量。以门诊统筹缴费标准乘以参保人数确定。

2.3.2 总量定额。以年度内包干机构服务参保人门诊统筹保险费征收总额为基数，按服务人群特征确定调剂金提取比例（一般3%），算出总量定额基数。

2.3.3 合理基金使用率。根据门诊统筹基金运行情况，确定合理结余费用全部偿付的基金使用比例，是为了防止包干机构提供服务不足。

2.3.4 实际基金使用率。包干机构年度实际医疗费与总量定额费用的比率。

3 预算执行的支持机制

总额控制下的医保付费预算要得到有效执行，实现预算目标，需要一系列配套机制的支持，主要是协商谈判机制、费用分担机制和考核监督机制。

3.1 协商谈判机制

医疗保险付费制度改革涉及保、医、患三方的实际利益，医保经办机构在编制预算时，应当遵循公开透明的原则，向社会公开制定实施总额控制的程序和方法，同时建立利益相关方的协商谈判机制，如联席会议制度等。在分解地区总额控制目标时，广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见。有条件的地区可按级别、类别将定点医疗机构分为若干组，通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学（协）会作用等方式，进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制指标，促进定点医疗机构之间公平竞争。

3.2 费用分担机制

按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。如在总额预付制度中，当年医疗费发生指标低于年初下达的预算指标的，医疗机构按比例分享差额部分；高于年初下达的预算指标的，超过部分医疗机构按比例分担。在按人头付费制度中，实际基金使用率低于合理基金使用率的，偿付金额最高只能为合理结余费用的30%，并按比例划分包干机构使用和结转下年度使用的费用；实际基金使用率高于或等于合理基金使用率的，偿付金额最高为合理结余费用总额，并按比例划分包干机构使用和结转下年度使用的费用。

3.3 考核监督机制

总额控制下的医疗费支付预算要得到切实有效的执行，实现预算目标，需要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，调整完善协议内容，建立相应的监督考核机制。一是要建立考核指标体系，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系。二是要制定考核办法，并与费用结算挂钩，根据考核等级确定不同的医疗费结算、清算比例。三是强化医疗服务监管。针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。要定期向社会公布医疗费用动态情况。完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。

医保基金预算，是推进总额控制下的付费制度改革的基础，更是强化医保基金管理和监督，保证基金安全完整，提高基金运行效益，实现医疗保险科学发展的保障。2010年，国务院发布了《关于试行社会保险基金预算的意见》（国发[2010]2号），社会保险法也对社保基金预算作出了规定。但是，笔者以为，当前医保基金预算工作存在三个制约因素：一是对医保基金预算的重要性认识不足。医保部门受经验限制和工作惯性影响，对基金预算的重要性重视不够，重决算轻预算，基金收支缺少计划性。二是医保基金预算的专业能力不足。医保部门普遍缺乏基金预算特别是精算等专业人才，基础数据采集不全，数据质量不高，编制方法陈旧，编制准确、科学的基金预算的专业能力亟待加强。三是执行预算的原则性和灵活度不够。一方面，预算在执行中的约束力不强，存在因人、因事随意变更预算的情况；另一方面，由于预算的弹性不足，遇到重大变化时预算的调整受到限制。

[1] 人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.社会保险基金预算工作指南[M].北京：中国劳动社会保障出版社,2012.

[2] 人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.医疗保险付费方式改革经办管理城市实例[M].北京：中国劳动社会保障出版社,2012.