构建职工与城乡居民统一的全民医保——基于东莞市的实践

张亚林

（东莞市社会保障局 东莞 523129）

2008年7月1日，东莞市将全市职工（含新东莞人）、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民纳入同一个医保制度，实现了城乡居民医保与职工医保的“五统一”——主管部门统一、基金管理统一、缴费统一、待遇统一、管理服务统一。“一个制度覆盖所有人群”的全民医保率先在东莞诞生！

1 建设理念

建立不分城乡、不分本地职工与外来务工人员的统一的全民医保，是立足市情、促进和谐、着眼发展作出的科学选择。首先是基于公平性。到2012年底，全市户籍人口187.02万。由于历史的原因，户籍可以有城乡之分，但共同生活在一个城市，作为体现社会公平的社会保险不能有城乡之分，否则有失公平。其次是基于公平性和流动性的双重考虑。处在改革开放前沿的东莞，截至2012年底，总人口已达829.23万。其中，外来人口642.21万，占全市总人口的77.4%。由于体制原因，其户籍不在东莞，但同为东莞建设者，在社会保险上不能存在有与无之分，应该与本地职工一样享有公平的参保机会。如果没有适应流动性的社保制度，就不可能有东莞的今天和明天。第三是基于积极稳妥的考虑。用“一个制度覆盖所有人群”，不可能一步到位，先通过不同层面的制度安排实现全面覆盖，解决“从无到有”的问题，再进行不同制度之间的整合，使不同制度框架下的保障水平由“多重标准”向“单一标准”转化，解决“从有到好”的问题，循序渐进地实现制度的统一。例如，针对劳动密集型企业占比较高、缴费能力有限的实际，在建立统账结合的综合基本医保的同时，于2000年建立了缴费较低的住院统筹医保制度，为升级到“五统一”的全民医保奠定了制度基础。

2 实施步骤

东莞“五统一”的全民医保制度是在长达20年的改革探索中逐步建立起来的。

1992年3月，推行市属单位职工住院医保试点。2000年，打破职工户籍界限，将非本市户籍的外来务工人员纳入基本医保体系，享有与本市户籍企业职工同等的医疗保障待遇。2004年，打破城乡居民户籍界限，建立统一的城乡居民基本医保制度，不分城乡居民户籍身份，实行统一的缴费标准、统一的待遇水平和统一的财政补助政策，全市109万名城乡居民共享一个制度。

在职工医保和城乡居民医保基本实现应保尽保的基础上，开始向缩小城乡居民医保与职工医保差距迈进。2004-2008年，实施差别费基、费率和财政扶持参保等政策进行医保筹资，逐步加大财政对城乡居民的补贴力度，缩小并消除城乡居民与职工之间的筹资差距。2004年，城乡医保设置了A、B两个参保档次，让各居（村）民委员会根据自身实际，统一选择一个档次参保。其中A档最初按90元/人•年，2005年后按120元/人•年筹集；B档最初按220元/人•年，2005年后按250元/人•年筹集。经过3年的实践，城乡居民参保意识日益增强，保障需求不断提高。因此，从2007年7月起，取消A、B档之分，统一转为B档。城乡居民医保基金由个人缴费和财政补助两部分组成。分A、B档参保时，市与镇街两级财政为参保人共补助30元/人•年，2005年7月起提高到60元/人•年。统一按B档参保后，财政补助提高到130元/人•年。城乡居民与职工之间的筹资差距明显缩小，2004年职工医保年人均筹资额为187元，城乡居民医保为120元；到2008年，职工医保年人均筹资额为367元，城乡居民医保提高到320元，差距逐步缩小。筹资差距的缩小直接带来待遇差距的缩小，2004年城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例为70%，职工医保为95%，差距为25个百分点；到2008年，城乡居民医保住院费用报销比例提高到95%，职工医保为95%，城乡居民医保“提待”速度明显加快，基本消除差距。

筹资和待遇差距的缩小为两项制度的统一创造了条件。2008年7月，实现职工医保和城乡居民医保制度全面接轨，建立全市统一的基本医疗保险制度。至此，东莞率先实现包括城乡居民、本市户籍职工与外地户籍职工的一体化全民医保。到2012年底，基本医疗保险参保人数近620万，参保覆盖率达95%。

3 强化基础

3.1 促进管理信息化

社保部门通过与定点单位、金融机构联网，实现医保业务实时办理。通过系统改造升级，实现审批、结算网络化管理，从住院审批到出院结算均可在定点医院办理。目前，基本医疗保险市内定点医疗机构66家，市外32家，定点药店143家，定点社区卫生服务中心（站）388家，除市外3家定点医院外，全部实现电脑联网结算，每年在定点医疗机构现场实时结算医保待遇1300多万人次，实时结算率始终保持在99%以上。

3.2 加快社保卡服务平台建设

2012年实施医疗保险医疗服务审核系统和医保基金运行预警系统开发，开展诊疗项目全市标准化建设，加速推进医保住院病种统一编码。组织配合全省医保异地联网结算平台建设，为参保人创造一个更好的就医结算环境。积极开展与深、惠社保合作，在两地共设定点医院和定点零售药店14家，加快了莞、惠、深三地医疗保险管理服务一体化进程。

2012年7月，实现社保卡、居民健康卡和银行卡“三卡功能合一”,在国内率先拓展了社保卡“诊疗一卡通”功能，初步建成以社保卡管理应用系统为基础，集社保、医疗、金融等多领域服务于一体的公共服务平台。目前全市已发放社保卡约197.93万张，发卡率达89.56%。

3.3 促进基本医疗服务下沉

3.3.1 进一步完善以市级医保经办机构为龙头、镇街社保分局和定点医药机构为主体、向村（社区）延伸的医保与医药服务网络。全市行政村和城市社区已形成医保服务队伍，实现了村村有社保经办人员。这些人均经过社保部门的培训上岗，农村参保居民不出村就可办理参保缴费业务和得到政策咨询服务，有效提升了城乡医保公共服务的可及性和均等化。

3.3.2 制定向基层倾斜的首诊和逐级转诊报销制度。政策规定，在社区卫生服务机构就医的患者，不设起付标准与最高限额，报销比例为70%。2012年在社区卫生服务机构门诊的参保患者达920万人次。由社区转院和康复回社区的患者逐年增加，2011—2012年，社区转院分别为107万人次、195万人次，呈现逐年增加态势。

3.3.3 将全市社区卫生服务机构实施基本药物制度和一般诊疗费项目纳入社保支付。我市规定社区卫生服务机构一般诊疗费为每人次10元，其中医保支付5.6元，个人支付4.4元。2012年，高血压病、糖尿病等11类慢性病治疗转由社区卫生服务机构负责管理，并将相应的68种慢性病用药纳入社区卫生服务机构社保报销范围，而慢病管理在社区，增强了管理的针对性，促进了患者康复。

3.4 提升医保基金使用效率

通过使用新的医疗保险三大目录，加强对定点医药机构日常结算监督检查与定期检查，实施医疗费用专家会审机制，保障基金安全，充分发挥基金的使用效益。2011年将基本医疗保险年度最高支付限额提高至20万元，调整最高支付限额后2012年有78名患者享受此项待遇，统筹基金共支付1330万元；调整部分药品、诊疗项目、服务设施及医用材料的报销比例，使城乡参保患者住院医疗费用实际报销比例提高近3个百分点，2012年共有住院患者205220名，均从中得到实惠，减轻了医疗负担。

开展儿童先心病和急性白血病早期治疗社保支付办法的研究，试行“定点救治，限额结算”的相关救治费用结算办法，在开展新莞人子女参保试点的基础上，将在莞就读的非本市户籍先心病和急性白血病患儿纳入医保范围。2012年，享受待遇的患儿共26人，统筹基金共支付近80万元，人均支付约3万元，有效减轻了患儿的家庭经济负担。

3.5 完善创新医保制度

对原综合基本医疗保险进行结构调整，探索建立包括重特大疾病补充医疗保险、意外伤害补充医疗保险等在内的多层次补充医疗保险。此外，完善定点医疗机构信用等级评定和准入退出机制以及医保服务资源配置制度，促进社保定点医疗机构自觉规范管理，提高各项服务水平。

[1]东莞市人民政府.东莞市职工基本医疗保险暂行规定（东莞市人民政府令第21号）[Z].2000.

[2]东莞市人民政府.关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知（东府[2008]51号）[Z].2008.