英国的医疗支付体系及其借鉴意义

廖芃芃吴 静熊光练

（1华中科技大学同济医学院公共卫生学院 武汉 430030；2华中科技大学同济医学院医疗保险研究中心武汉 430030）

英国的医疗支付体系及其借鉴意义

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（1华中科技大学同济医学院公共卫生学院 武汉 430030；2华中科技大学同济医学院医疗保险研究中心武汉 430030）

在世界医疗费用持续增长的情况下，英国医疗费用维持在一个较为平稳的水平，这与其支付体系构建有关。英国构建了独立的PCT，对医疗管理、对全科医生采取按人头支付的付费方式，选择了合适的支付范围，形成了清晰的支付流程，运用了科学的费用计算方法，完善了第三方监管系统。这些对我国医疗支付体系的构建和监管体系的完善有着借鉴意义。

医疗费用；支付体系；改革

英国作为一个由国家承担基本医疗费用的福利制国家，控制医疗费用的不合理上涨对于基本医疗服务的可持续更加重要。但在医疗费用增长较快的大环境下，其卫生支出占GDP的百分比、人均卫生费用和个人支付费用等，都低于欧洲诸国和美国。这与不断改革建立起来的较为合理高效的医疗支付体系直接相关。

1 英国支付体系概述

1.1 支付方式

1.1.1 对机构的支付方式

英国的医疗服务分为两级提供：初级医疗由全科医生个体或者初级医疗信托（Primary Care Trust,PCT）提供；次级医疗服务由公立医院的专科医生或私立医院的私人医生提供。

初级医疗服务实行总额预付制，即区域卫生局向PCT支付一笔固定费用，盈利部分归PCT所有，亏损由其自负，并以片区医疗服务质量作为具体考量标准。这种方式的优点可以提高医疗机构的成本意识，自觉控制医疗费用。缺点在于医疗机构收入与服务量关联度减少，会削弱医疗机构参与竞争的动力并产生医疗不足的风险。

次级医疗服务从2003年开始在公立医院主要采取按病种付费（DRGs），私立医院一般采取按项目付费。按病种付费是指支付方按预先商定的每个疾病（或疾病组）的付费标准向医疗服务提供方付费，而不再考虑实际发生的医疗服务数量。这种方式的优点在于可以提高医疗机构的成本意识，削弱其过度服务动机；同时促进医疗机构基于“成本-健康产出”的权衡，开发临床路径，有助于医疗行为的规范化。缺点在于医疗机构为了节约成本可能导致治疗不足、拒绝重病人、尽量把疾病诊断上靠到具有较高付费标准的病种组、分解住院，或提供一些报销范围外的服务，把成本转嫁给患者。

1.1.2 对医生的支付方式

初级医疗服务对全科医生主要是按人头付费。即全科医生可以自主地与片区内所有居民签约，根据签约患病率、死亡率、新签约人数、解约人数、年龄性别比例等因素确定人均费用，按照签约总人数付费。这种方式的优点在于促使医疗机构注重预防保健，避免服务人群日后昂贵的治疗；同时，基金的支出容易预见，减少基金风险。缺点在于易发生治疗不足的风险，或出现风险选择的可能，即选择患病风险低的人群签约；医疗机构有较大的空间来诱导患者使用医保报销范围外服务，从而把费用转嫁给患者。

对专科医生主要实行薪酬制。即医疗保险机构根据定点医院医生或其他医疗服务人员所提供的服务向其发放薪酬。薪酬制的优点是有利于控制医院成本和人员开支,便于医疗保险机构管理。缺点在于医生的工作积极性不高,没有职业吸引力,服务态度差,治疗质量有可能下降。

1.2 支付范围

为了防止医疗机构对医疗服务和药品的诱导需求，以及由此导致的卫生服务负担加重，卫生部门制定了明确的支付范围。

在医疗服务方面，接受初级医疗服务及全科医生服务是免费的。接受专科医生服务时，非急症病人需要等待排期，不能等待排期的病人可去私人医疗机构，费用由个人或私人医疗保险承担。做排期手术，医院要与该病人的全科医生协商，如全科医生不同意治疗方案，其治疗费用不能报销。

在药品服务方面，制订了药品黑名单，即不能报销的六大类药品（包括①止痛药、倾泻剂、镇静剂等17种卫生经济学效应低下的药物；②保健品等非治疗药物；③制药企业定价太高而不被NHS接受的药物；④可能造成滥用的药物；⑤成本不合理的药品/医疗用品；⑥注射剂等。还制订了灰名单，即限定情况下可以报销的一些药品。

1.3 支付流程

为了控制费用和医疗质量，NHS（National Health System，国家卫生系统）建立了一个从国家到初级卫生机构、次级医疗机构的支付体系。首先从税收中按年度财政预算数额拨付基金到卫生部，卫生部根据每个片区的实际情况（包括地区财政、人口、健康情况等）将资金以总额预付制方式拨付给151个PCT，并以片区医疗质量为考量标准。PCT根据签约人数，按函数模拟人均医疗费用与全科医生达成协议，并采用按人头付费方式支付给全科医生。同时，通过协商方式，根据转诊情况将医疗费用支付给基金信托（FT），FT以集团形式组织基金运行，采用按病种付费方式支付给与之签约的各公立医院，公立医院再按照专科医生工作质量以薪酬制支付给专科医生，这样构成了一个完整的支付体系。

私人医疗服务按项目付费，由私人和医疗保险机构提供，支付过程较为简单。

1.4 支付费用计算

初级医疗服务费用主要是通过Carr-Hill公式(按人头计算的风险调节公式)，根据全科医生签约人群的性别比、年龄构成、健康状况、解约人数、新签约人数等信息计算。

次级医疗服务费用主要是对病种费用的测算，计算方式是对某一病种进行疾病分级，根据不同等级按照一定的临床路径进行治疗，估计治疗过程中可能发生的费用。由基金信托支付医疗费用。

1.5 支付监管

英国成立了卫生规范研究院(NICE)、健康促进委员会(CHI)、绩效评价框架(PAF)、医疗现代化管理局(MA)、全科医学委员会(GMC)、国家临床评价机构(NCAA)、卫生委员会(HC)等8家机构，从不同方面规范医护从业人员的行为。

这些评价机构首先制定一个健康指南。现在的指南是卫生规范研究院按照成本—效果(costeffective)原则制定的，经常使用的指标是质量调整生命年(QALY)。该研究院依据健康指南，从卫生经济学角度，组织相关专家制定相应的标准，被全国卫生委员会(HC)界定为核心标准(core standard)。PCT须在3个月内按规定的标准执行。

卫生委员会根据标准执行结果，包括安全、临床与成本一效果等，决定每个PCT获得拨款的情况

2 英国支付体系特点

2.1 明确支付范围

英国作为一个福利制国家，也只提供基本医疗服务，基本的定义就是满足民众最基础的要求，表现在只选择必要的服务作为支付范围。对于药物也将一些成本-效益较低的药物排除在外，节约了成本。

2.2 多元支付方式组合应用

将先付制和后付制、基本工资和效率工资结合。初级医疗采取总额预付制和按人头支付结合的方式，从总量上控制医疗卫生费用。次级医疗服务采取的是按病种付费和薪酬制方式结合，体现了服务价值，在医疗服务的风险性和公平性上求得平衡，医疗机构和支付机构共担风险，保障了服务的公平。

2.3 谈判机制的建立

首先是资金提供方与医疗机构谈判。区域卫生机构先和当地PCT进行谈判，就PCT管辖地区卫生服务质量和价格达成协议。服务质量包括区域内人口门诊就诊率、住院率、死亡率、疫苗接种率等指标，具体指标由NICE制定，由CQC（质量认证中心）等提交报告。医疗费用的谈判协商依据是上一年预算和结余情况、监管机构提供的上一年服务质量报告。

其次是初级医疗机构与次级医疗机构的谈判。主要由FT组织地方PCT、医院、全科医生等进行谈判，内容包括医生转诊、PCT支付给FT资金的金额、不同程度病种的支付金额等。在保障顺利转诊的同时，医院和专科医生的权利也得到保障。

最后是医疗机构和药物供应机构的谈判。不包含在黑名单和灰名单之中的药品，医疗机构和药店之间达成供销协议，以团购方式购买，药店以低于市场价提供给医疗机构使用。

2.4 第三方监管机制的建立

为了预防基金赤字，引入第三方监管机制，如成立医院监管机构（monitor）对基金信托、医院基金使用进行监管。monitor是独立于政府的一个机构，根据FT每个月的财政状况和医院质量报告等进行总体评估，预防质量下降和基金赤字。对服务质量进行第三方监管，构建专业的医疗质量评价体系，设立8家评价机构从医疗服务质量的不同层面进行评价考核，最后根据NICE的评价体系进行系统考评，使得医疗机构的服务质量进一步提升。

3 英国支付体系的借鉴性

3.1 完善医疗服务项目和药品目录

我国有国家基本药物目录和医保药品目录，两个目录的制定机构和覆盖范围都不统一。而英国的药物目录统一由NICE制定，只是根据药物经济学、药效等制定不报销药物（即黑名单）和限制性报销药物（即灰名单），不在名单之中的药物均可报销。我国可以借鉴这种方式完善药品和医疗服务项目目录，建立管理统一、价格合理、竞争有序、能满足基本医疗需求的诊疗服务项目和药品管理制度。

3.2 充分发挥谈判机制的作用

英国卫生服务体系中谈判机制的运用十分常见，包括PCT和全科医生就服务价格和服务质量的谈判、PCT和FT就转诊的谈判、药店和医疗机构之间就药物价格的谈判等。谈判在很大程度上优化了医疗流程，改善了服务质量，降低了药品价格。我国也强调要运用谈判机制合理确定付费标准。但由于长期形成的行政方式的惯性思维，医保谈判机制的运用尚处于探索阶段，医保和医疗机构对谈判达成服务协议尚未形成习惯性做法和机制性安排，亟待从舆论引导、经验借鉴、典型带动等方面逐步推进医保谈判，使之成为运用经常化、运行规范化的机制。

3.3 监督机制的重构

英国采取的是第三方监管方式，通过相对独立的8个机构对不同层次的医疗服务进行监管。我国也有条件引入第三方监管机制，如通过医师协会或单独成立的医疗质量管理委员会等对医疗服务质量和基金使用情况进行监管，政府的作用在于宏观调控，促进医疗质量的提升，保障制度的可持续。

[1]孙丽.医疗保险支付方式的研究进展[J].医学与哲学.2008（11）:46-47.

[2]2010卫生统计年鉴.[EB/OL].http:// www.moh.gov.cn/publicfiles/business/ htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/ index2010.html.

[3]赵丽莎.医疗保险费用控制问题初探[D].成都: 西南财经大学,2003.

[4]靳勇.中国社会医疗保险费用控制研究[D].西安:西北大学,2007.

[5]陈爱云.医疗费用控制的国际比较及对我国的启示[J].卫生经济研究,2006(3):21-22.

（本栏目责任编辑：刘允海）

England medical payment system establishment and reference for China

Pengpeng Liao1, Jing Wu2, Guanglian Xiong2(1Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan,430030;2Research Center for Medical Insurance of Tongji Medical College of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan,430030)

As the medical cost in the world increase persistently, England medical expenses stay in a relatively stable level, it is depend on a well established medical payment system. Firstly, England construct an independent primary clinical trust (PCT) to manage total medical expenses in a region so that the money can be used effectively. Secondly, England GPs are paced by capitation ;Thirdly, the system have clearly payment process and appropriate medical coverage; Fourthly, NHS calculates medical cost in a very scienti fi c way. And lastly, third-party media supervision in England is systematically. The experiences can be used in Chinese medical reformations in payment method, essential medicine list, negotiation mechanism and supervision system.

medical cost, payment system, reformation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.24

2012-10-11

廖芃芃，华中科技大学同济医学院公共卫生学院研究生，主要研究方向：医疗保险。