基本药物可获得性：障碍及清除

徐 悦李志明

（1中国人民大学 北京 100872；2国家行政学院 北京 100089）

基本药物可获得性：障碍及清除

徐 悦1李志明2

（1中国人民大学 北京 100872；2国家行政学院 北京 100089）

当前，国家基本药物制度存在来自基本药物生产、流通及使用等各个环节的可获得性障碍，严重影响了基本药物制度功能的发挥。为此，应进一步优化基本药物招标采购及配送机制，取消“以药养医”体制并完善相关配套政策。

基本药物；可获得性；障碍

1 基本药物及其可获得性

目前，广为接受的基本药物定义，来源于2002年世界卫生组织的界定，即“能满足人群优先卫生保健需要的药物，是在适当考虑公共卫生相关性、药品的有效性、安全性和成本效果的基础上选定的。基本药物在卫生系统中的任何时间都应有足够的数量和适宜的剂型，价格也应让个人和社区支付得起”。简而言之，基本药物既具备疗效上的安全、有效，又在经济上是廉价的。此外，基本药物需要满足可获得性（Availability，在卫生系统中的任何时间都应有足够的数量和适宜的剂型）和可及性（Accessibility，价格也应让个人和社区支付得起）2个基本要件。

我国早在1982年就制定了《国家基本药物目录（第一版）》，截至2009年先后颁布过6版。比较这些《国家基本药物目录》，一方面药品数量不符合“基本”的要求，另一方面也没有形成与之相配套的国家基本药物制度，使得目录“形同虚设”，不合理用药现象比比皆是。2009年推行的新医改将建立基本药物制度的目标定位于解决药价虚高等突出问题，所以基本药物可及性的问题就显得不太突出。如此，对基本药物的关注点转向可获得性，即基本药物的存在性，“在卫生系统中的任何时间都应有足够的数量和适宜的剂型”的实现程度。

2 基本药物可获得性障碍及其成因

据复旦大学对上海市基本药物的可获得性调查显示，无论是公立医疗机构还是零售药店，除了奥美拉唑、氢氯噻嗪、苯妥英纳等部分药物外，所调查的其他基本药物可获得性非常低。应当说，我国当前确实存在着较为严重的基本药物可获得性障碍，其成因包括以下几个方面。

2.1 生产环节的可获得性障碍

基本药物在生产环节的可获得性障碍，主要体现为药品生产企业不（愿）生产基本药物。由于各地对基本药物实行政府集中采购、统一配送的机制，基本药物由政府垄断购买，且是买方垄断，价格上可以有更大的折扣。但是，竞争市场中，药品的价格不是由总成本来决定，而是由需求和边际成本决定，在买方垄断的情况下，基本药物的价格主要由需求来决定。这种情况下，地方在基本药物招标时刻意产生的竞争与之前基本没有什么区别，药品生产企业要想中标，可能同样需要花费大量公关费用、服务费用。这将直接导致中标的生产企业药品利润率下降，企业缺乏积极性，中标的药品因无利而停产，或需要时再恢复生产，甚至部分中标企业感觉无利而主动退出，不再供货。从而不断出现基本药物价格一下降，药品就买不到的怪象。

2.2 流通环节的可获得性障碍

现行国家基本药物制度，省级政府除了药品招标采购权，还享有物流配送招标权。现实中，由政府出面招标的配送企业统一配送，很可能比拿到标的的医药企业自己招标的配送企业配送要贵得多。有媒体报道称，北京市招标的基本药物配送企业是2家国企，配送费为药品价格的8%，订单下达后两天内送达，与此同时，只收药品价格4%配送费、3小时送达的民营配送企业却被排除在外。这种在基本药物流通、配送环节上的低效率或无效率，无论是否存在“寻租”，都会给基本药物的可获得性造成障碍。

2.3 使用环节的可获得性障碍

在基本药物使用环节，可获得性障碍来源于2个方面：一是医院无基本药物存货或不购买基本药物，二是医师不处方基本药物。

来自医院的可获得性障碍，既可能是药品生产和流通环节可获得性障碍向下游的自然延伸，也可能是廉价基本药物销售利润过低导致的医疗机构不愿进货。新医改方案中，政府虽然明确提出要改革“以药养医”的体制机制，对使用基本药物的医疗机构予以财政补偿，但是政府在医改过程中“给政策、不给钱”的实际做法，却导致医疗机构为了自身生存与发展，尽量回避使用廉价基本药物，偏好于使用进口药和高价药，从而阻碍了就医群众基本药物的可获得性。

来自医师的可获得性障碍，可能是在就医过程中，处于信息明显优势地位的医师受利益驱动，不处方基本药物，转而处方高价药以获取高“回扣”或开单提成。当然，也可能存在来自患者的可获得性障碍，如一些患者过于相信新药、贵药，甚至在不少患者心目中药品高价就等于高效，一些确有疗效但价格低廉的老药却受到冷落。

3 清除可获得性障碍的思考

3.1 优化基本药物招标采购及配送机制

某种意义上，推行国家基本药物制度成败的关键在于能否有效约束掌握定价权（国家发改委制定指导价，省级政府制定具体零售价）、药物目录添加权（省级人民政府经卫生行政等部门组织专家论证后，可将非目录药品加进基本药物目录）以及采购招标权和物流配送招标权等诸多权力的地方政府。

为此，需要对基本药物招标采购权实施充分有效的约束与制衡，完善外部监督机制，极力遏制集中垄断体制弊端的产生，促使招标过程公平、公正、公开，实现全员监督，防止“寻租”的产生。同时，在招标之前，也应对即将进行招标的基本药物进行生产成本核查，合理确定招标价格区域，既要降药价，也要保证药品生产企业的合理利润空间，鼓励药品生产企业继续生产基本药物。

3.2 取消“以药养医”体制，完善相关配套政策

“以药养医”严重影响了基本药物制度的推行，阻碍了患者对基本药物的可获得性。一方面，政府应加快取消“以药养医”体制，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准以及增加政府投入等手段补偿医疗机构，同时加快推广医药分离政策，切断医院、医师与药品销售之间的利益链条，使基本药物能够与进口药或者高价药拥有同等竞争平台；另一方面，政府应加大对全部配备基本药物的基层医疗机构的补偿力度，以保证其正常运行，同时还应对使用基本药物的其他医疗机构予以奖励。

[1]胡善联，张崖冰，叶露．国家基本药物制度研究[J]．卫生经济研究，2007（10）：3-5．

[2]卫陈，张晓月．基于公共政策视角的国家基本药物制度探析[J]．中国药物经济学，2009（6）：69-73．

[3]刘宝，武瑞雪，叶露．论基本药物的可获得性和可及性障碍[J]．中国药房，2007（14）：1041-1043．

[4]李军，席晓宇，褚淑贞．我国基本药物可及性障碍的制度经济分析[J]．中国药事，2012（2）：126-128．

（本栏目责任编辑：赵永生）

On the Barrier to the Availability of Essential Medicines and Its Elimination

Yue Xu1, Zhiming Li2(1Renmin University of China, Beijing 100872,2Chinese Academy of China, Beijing 100089)

Nowadays, there are various kinds of accessibility barrierfor the production, circulation, and application links of essential medicines inthe system of national essential medicines, which have seriously impacted the functioningof national essential medicines system. For all this, we should promote the biddingprocurement and distribution mechanism of essential medicines, cancel the “supportingmedicine with drugs” policy, and improve relevant supporting policies.

essential medicines, availability, barrier

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-57-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.20

2012-10-17

徐悦，中国人民大学劳动人事学院硕士研究生，研究方向为社会保障政策。