维持性血液透析患者透析前后QT离散度变化及其临床意义

李瑾瑜 覃晓波 陈晓婕

维持性血液透析患者透析前后QT离散度变化及其临床意义

李瑾瑜 覃晓波 陈晓婕

目的 研究维持性血液透析(MHD)患者，血液透析(HD)前后QT离散度(QT QTd)的变化，分析HD对QTd的影响及其临床意义。方法选取80例MHD患者分别于透析前及透析后立即记录12导联同步心电图，计算QT及QTd值，同时采取外周血测定生化指标。结果HD后血K+、BUN、Cr明显下降，血Ca2+、QT间期及QTd明显增大，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论HD可使MHD患者QTd增大，室性心律失常的发生率增加。

维持性血液透析;QT离散度

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是各种病因造成的尿毒症期患者常用的长期替代疗法，近年来研究发现MHD患者心血管病发病率较高，约有50%患者死于心血管并发症，其中心律失常导致的猝死尤为突出［1-3］。QT离散度(QT interval dispersion，QTd)是一项评价心脏复极同步程度的新指标，QTd增大反映心室复极紊乱和心电的不稳定性，增加室性心律失常(ventricular arrhythmias，VA)的发生率。血液透析(hemodialysis，HD)过程和HD后5 h内是致命性心律失常和猝死的高峰时段，本文旨在研究MHD患者HD前后QTd的变化，分析HD对QTd的影响及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究组:选取2011年8月至2012年8月在我院血液透析中心进行MHD治疗的患者80例，所有患者符合①《肾脏病学》第三版慢性肾功能衰竭尿毒症期诊断标准。②肾小球滤过率(GFR)＜15 ml/min/1.73 m2。③血液透析＞3个月，病情较稳定的长期MHD患者;其中男42例，女38例，年龄(54±14.31)(24～74)岁，透析程(25±10.7)(6～40)个月。患者的原发病为慢性肾小球肾炎38例，糖尿病肾病25例，高血压肾病5例，缺血性肾病5例，梗阻性肾病3例，原发性小血管炎性肾病2例，紫癜性肾炎2例。

1.2 研究内容及方法 ①血液透析:采用德国4008B费森尤斯血液透析机，F6型透析器，膜面积1.1～1.4 m2，血流量180～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，析液为标准碳酸氢盐溶液:Na+140 mmol/L，K+2.0 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L，Mg2+0.25 mmol/L，碳酸氢盐35 mmol/l，透析液温度36℃ ～37℃。每周透析3次，4～4.5 h/次，超滤量(0～4.5 kg)。②血液观察指标:分别于HD前、后测定血清钾(K+)、钠(Na+)、氯(Cl-)、钙(Ca2+)。③QT间期及QTd测量:采用日本光电十二导联同步心电图仪在HD前后15 min进行采样，纸速50 mm/s打印。患者静卧5 min后，由两名经验丰富技师消毒患者皮肤，进行心电图导联连接，并保证所记录的图形基线平稳，图像清晰，无干扰，每导联连续测量3个QT间期，取其平均值，所获得数据重复性好。QT离散度(QTd)=最长QT间期(QTmax)-最短QT间期(QTmin)。

1.3 统计学方法 用SPSS 16.0统计软件包，计数资料采用χ2检验，计量资料以(±s)，HD前后比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血液透析前后血生化指标及QTd对比 HD后血K+、BUN、Cr明显下降，血Ca2+、QT间期及QTd明显增大，差异均有统计学意义(P＜0.05)，HD前后血Na+和Cl-差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 HD前后血电解质及QTd比较(±s，n=80)

表1 HD前后血电解质及QTd比较(±s，n=80)

组别 K+ (mmol/l) Na+ (mmol/l) Cl-(mmol/l) Ca2+ (mmol/l) BUN (mmol/l) Cr (mmol/l) QT (ms) QTd (ms)透析前 4.4±0.7 136.2±6.7 101.1±6.0 2.0±0.3 21.6±7.5 735.1±203.7 376±35 43.9±15透析后 3.6±0.5 137.1±6.8 101.3±5.7 2.4±0.3 7.3±3.5 271.0±73.2 428±40 76.4±26 t值 2.113 0.862 0.201 1.996 8.584 6.874 3.512 2.125 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

MHD患者由于长期的透析，引起血流动力学改变和各种代谢异常，增加了MHD患者发生心脏病变的危险性。因此，在HD过程中，MHD的患者由于血液动力学及血、电解质的改变，容易导致恶性心律失常及心源性猝死。QT间期代表心室除极和复极的全过程在心电图上的反映，具体是指从QRS波群起始至T波结束的距离，QTd是心电图不同导联间心室肌复极差异性的标志，QTd增大提示心室肌复极不均一性和电不稳定性的增大，为折返激动形成创造有利条件，易于形成心室扑动和颤动等恶性室性心律失常，因此QTd增大可预测恶性室性心律失常和心源性猝死［4，5］。

本研究发现MHD患者HD后血K+、BUN、Cr明显下降，血Ca2+、QT间期及QTd明显增大，说明QTd增大与HD有相关性。国外研究表明，在HD过程中血钾快速下降，钙、磷、镁离子水平发生变化，快速纠正代谢性酸中毒，导致心肌细胞膜内外酸碱平衡及离子交换出现异常，心肌细胞的电生理发生改变，血液碱化还可引起心肌组织相对缺氧［6］;另外HD引起短时间大量脱水导致有效血容量不足、心肌缺血，循环中儿茶酚胺、肾上腺素水平增高［7］，上述变化均可影响心肌组织的电生理稳定性，进而影响了心肌复极不均一性，导致QTd增大，恶性室性心律失常的发生率增加，当QTd值大于100 ms时，室颤出现的可能性大大增加［8］。

HD可增加MHD患者心室复极的不均一性，增加恶性室性心律失常发生的危险性，当心电图上出现QT及QTd明显延长的患者，应加强监测，预防透析后恶性室性心律失常的发生，减少心源性猝死。

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广西壮族自治区卫生厅医疗卫生科研项目(项目编号: Z2012326)

530021广西壮族自治区人民医院肾内科(李瑾瑜)，心电诊断科(覃晓波 陈晓婕)