高血压患者社区护理服务影响因素的定性研究

刘昱昕，贾书磊，何朝珠，洪 燕，张慧慧

中国高血压防治指南(2012修订版)指出，目前我国约有2亿高血压患者，高血压具有三高(发病率、致残率、病死率高)、三低(知晓率、治疗率、控制率低)的特点[1]。研究经验表明，控制高血压及并发症最有效的方法是社区防治，而社区护理服务是公认的最具成本效益的方法[2]。近年来，南昌市已开展了不同形式的高血压患者社区护理，但仍存在着不少需要解决和研究的问题。本研究采用质性研究方法，分别从高血压患者和社区护士的角度，深入分析影响供需双方互动的相关因素，为完善高血压社区护理实践工作提供依据。

1　资料与方法

1.1研究地点采用目的抽样法选取南昌市东湖区墩子塘街道社区卫生服务中心(CHC)、西湖区系马桩街道CHC、青山湖区上海路街道CHC、青云谱区徐家坊街道CHC、红谷滩新区红角洲CHC共5家CHC作为调查单位。

1.2访谈对象采用目的抽样和滚雪球抽样法选择访谈对象。

1.2.1CHC

1.2.1.1管理者选取5家CHC慢病管理主要负责人作为访谈对象。共5人，其中CHC主任2人,公共卫生科科长3人。

1.2.1.2社区护士由各CHC管理者推荐本社区有丰富高血压社区护理经验的护士。共11人，均为女性；其中本科2人，大专8人，中专1人；副主任护师1人，主管护师7人，护师3人。年龄22～47岁。均为参与高血压慢病管理1年以上的在岗护士，且取得护士资格证书，对本研究知情同意。排除在所调查的CHC学习或进修的社区护士及不愿意接受访谈者。

1.2.2社区高血压患者选取不同人口特征的社区高血压患者共26人，其中男12人，女14人；年龄35～85岁。纳入标准：(1)符合高血压诊断标准者；(2)意识清楚，无失语及智力障碍者；(3)接受高血压慢病管理1年以上且知情同意者。排除标准：(1)意识不清及不合作者；(2)高血压危重症者；(3)继发性高血压者。

1.3资料收集运用质性研究中的现象学研究法,2012年3月—2012年7月，以面对面、半结构深入访谈的形式收集资料。访谈均采用开放性问题，其中社区高血压患者访谈内容主要包括他们对高血压社区护理服务的认识，期望获得的社区护理服务内容，影响他们接受社区护理服务的因素以及意见和建议等。CHC管理者和社区护士的访谈内容主要包括所在机构高血压社区护理服务的开展情况、存在的问题和困难及建议、对策等。访谈全程录音并记录笔记，同时观察受访者的表情和行为，访谈时间为20～60 min。

1.4资料分析方法访谈结束后使用QRS NVIVO 9.0软件整理录音资料。采用Colaizzi法[3]分析资料。

2　结果

通过对访谈资料编码概念化、归纳范畴和提炼主题，得出影响高血压社区护理服务的3个因素为服务需求方因素、服务提供方因素和外部支持环境因素。

2.1服务需求方因素

2.1.1高血压患者对社区护理服务缺乏了解和信任访谈发现，多数患者(22/26)存在“重医轻护”的观念，不了解社区护理服务内容，对社区护士知识技能水平持怀疑态度。如患者代表观点：“虽然现在社区免费测血压和做体检。但我更相信正规医院的检查结果。”“社区护士工作不就是打针发药？我有什么问题更愿意去找医生。”这给高血压社区护理服务的开展带来了一定的困难。如社区护士代表观点：“我们电话或上门随访时，经常会被患者和家属当成骗子或推销员。”“我们向患者做健康教育的时候，说几遍也比不上医生说一遍的效果。”

2.1.2高血压患者自我保健意识淡薄在护患双方访谈中都反映出这个问题，多数患者缺乏高血压病相关知识，对高血压自我管理的重要性认识不足，普遍存在重治疗、轻预防保健的错误观念。患者代表观点：“除了血压高，我没其他不舒服，没必要听护士的话去戒烟、戒酒。”“护士经常会通知我去听健康讲座，我觉得挺麻烦的，用处也不大，所以很少参加。”社区护士代表观点：“公众对高血压病的危害性认识不足，很多患者不愿建档，也不配合我们的慢病管理工作。部分老年患者还会经常来社区,但年轻人很少来。”

2.2服务提供方因素

2.2.1社区护士工作量大、人员紧缺、业务素质有待提高访谈中了解到，所调查的5家CHC中高血压患者的建档人数达到8 435人，社区护士则只有50人，其中专门负责管理慢病的护士仅14人。被访的5名管理者和11名社区护士均反映目前存在社区工作负荷大、人员少、待遇低、缺乏系统培训的问题。管理者代表观点：“大多数护士是中专生，少部分护士是通过成人教育取得大学学历。”“社区待遇差，高学历人才不愿来。全科护士也不多，拿证有名额限制，需要等上级批指标。”社区护士代表观点：“我们中心已建档的高血压患者有一千多，而专管慢病的护士只有3人。除了高血压患者，我们还要负责其他慢性患者的管理，很难保证服务质量。”“我们很少出去参加培训，多是医生培训完以后回来教我们。而且大多数是医疗方面的知识，针对护理的很少。”患者代表观点：“社区护士很忙，有些问题想咨询，但她们没时间和我们多聊几句。”“我不仅有高血压，还有糖尿病，有很多问题想问社区护士，她们都答不上来，都叫我去找医生。”

2.2.2高血压社区护理配套设备数量和质量欠佳护患双方均反映社区的设备较落后，不能满足日益增长的高血压患者的需求。社区护士代表观点：“上门随访时,通常只带一个血压计和听诊器。”“社区目前只能采用传统血压测量的方法来监测患者血压，如果引进家庭远程血压监测仪等先进设备更有利于我们提高服务质量，也可提高患者依从性。”患者代表观点：“社区有些血压计非常旧，不知量得是否准。”“我想来社区做些康复训练，但没有设备。”此外，社区药房降压药品种不全现象影响患者的依从性。社区护士代表观点：“社区药房降压药品种有限，患者在社区更换不到需要的药品就不愿来社区接受我们的管理。”

2.2.3缺乏系统规范的高血压社区护理管理制度和模式访谈结果显示，多数受访护士(7/11)认为高血压社区护理的工作目标、工作内容、工作职责和考评标准等缺乏规范管理。社区护士代表观点：“我们平时的工作内容是为高血压患者建档和按时随访。健康教育部分内容主要还是由医生来做，不过我们经常会告诉患者一些疾病方面的注意事项。”“我们人手太少，做高血压管理的同时，还要做其他临床护理工作，没有足够的精力和时间去做好患者的规范管理。”“现在基本是单向转诊，我们不能及时掌握出院患者的信息，做不到护理管理的连续性。”“建立家庭病床医疗风险很大，没有法律保障，现在也只流于形式。”

2.3外部支持环境因素各级政府是发展社区卫生服务的责任主体，卫生服务的良性发展需要得到政府的重视。受访者普遍反映目前政府对社区慢病管理扶持力度不够。管理者代表观点：“政府在人力、物力和财力上的支持远远不够，我们工作中遇到很多现实的困难。”“社区护理费用不在医保报销范围之内，患者不愿花钱支付社区护理费用。”“政府对于社区护理在高血压防治中的作用宣传力度不大，能自觉接受我们管理的患者不多。如果有政府牵头，下级各部门如居委会等配合宣传，工作开展会更顺利。”患者代表观点：“国家提供给我们高血压患者的免费项目太少了，做个B超都得自己掏钱。每个月吃药的费用就很多了，不想多花钱在护理费用上面。”

3　讨论

2007年8月，国务院确定南昌市作为全国社区卫生服务体系建设重点联系城市，为高血压患者的社区护理发展提供了良好条件。但在实际工作中仍存在一些问题。本研究结果显示：所有受访CHC管理者和社区护士均表示支持高血压社区护理的开展，但相对于庞大的高血压人群，人力、物力和财力方面显得杯水车薪，影响工作积极性。同时社区护理服务缺乏系统、科学化地管理，社区护士的知识技能水平还有待提高。多数高血压患者愿意接受社区护理服务，但仍存在不信任、配合度不够的问题。针对以上问题提出以下建议：

3.1政府支持是开展高血压社区护理的基本保障高血压社区护理的可持续发展离不开各级政府的大力扶持，解决社区卫生机构生存问题是促进服务发展的保证。首先是财政支持，社区护理大部分服务内容属非营利性质，公益性较强，需要有相应的资金投入。如：对参与慢病管理的社区护士给予经济补贴；根据高血压患者需求配备相应数量和质量的设施设备等。其次是政策支持，一方面完善筹资补偿机制，在社区公共卫生补偿费用中考虑增加高血压社区护理项目专项经费的投入。另一方面完善高血压医保制度，能否增加患者体检、药品费用的报销比例及是否将社区护理收费项目纳入医保范围是值得商榷的问题。最后，相关法律部门应尽早出台社区卫生服务相关法律法规以指导和保障高血压社区护理工作的顺利开展。

3.2服务质量是高血压社区护理发展的根本

3.2.1稳定社区护理队伍，保证人力资源我国社区护士配置方面，特别是在慢病管理中，存在着人员流动性大、数量不足和结构不合理的问题。因此，为了稳定社区护理队伍，首先需转变传统观念。各级政府、社区管理者应当重视社区护理在慢病管理中的作用，以服务人口为定编依据[4]，合理配置社区护士数量。其次，建立完善的社区护士人才建设和激励机制。通过绩效考核、奖励评优、合理收入分配等方式为社区护士创造良好的职业环境，激发其工作积极性。最后，解决全科护士缺乏问题。高血压患者常合并多种疾病，所以需要社区护士掌握多专业知识。但目前社区全科护士人员紧缺，不足以满足患者社区护理需求。因此，需要加快培养社区现有护士的综合素质，从本质上根除社区护士不足的局面。

3.2.2加强社区护士规范化培训大多数高血压患者不愿接受社区护理是因为对社区护士能力缺乏信任感。有研究指出，经过专业培训的护士是社区高血压患者获取高质量健康信息的重要渠道，并且能更好地推广高血压护理管理[5]。因此，亟须提升社区护士专业能力，消除患者的顾虑。首先，通过定期院外进修、聘请护理专家开设知识讲座、建立高血压社区护理示范区以促进各中心或站点护士交流等方式进行高血压护理理论和技能培养。其次，高血压社区护理关键是做好健康教育工作，所以还需要对社区护士进行心理学、教育学、行为科学、传播学、预防医学等基础学科知识教育。最后，社区是个特殊的医疗服务场所，提供服务的同时也应当了解如何规避医疗风险。因此，伦理和法律方面知识的培训也必不可少。

3.2.3完善高血压病管理设施设备配置本研究显示,目前南昌市高血压社区防治设施设备和药物品种仍不能满足患者的需求。所以，应根据高血压病患者三级预防管理要求和个体需求的特点，合理配置和更新相应设备设施，如动态血压监测仪、康复训练设备设施等，为开展高血压病社区护理提供物质保障。

3.2.4推行高血压社区护理规范管理目前我国社区护士在高血压综合防治管理中存在诸多问题[6]。本研究发现，南昌市高血压社区护理缺乏系统性指导，亟须探索一套科学化规范化的管理方式。第一,卫生相关部门需制定统一的《高血压社区护理管理规范》，使社区护士能根据高血压的患者疾病特点确定工作目标，合理选择护理方案，规范工作细则。第二，明确社区护士在高血压管理中的岗位职能，以辖区为单位，分工合作。第三，规范高血压患者护理效果评价指标。如低盐饮食评价标准、健康生活方式评价标准等。最后，加强社区护理风险管理，避免医疗纠纷。通过以上方式，以最合理的护理模式为患者提供更加优质的服务。

3.3患者的信任和支持是高血压社区护理发展的动力高血压社区护理在我国起步较晚，患者对社区护士的认识还停留在传统观念阶段，不能合理利用高血压社区护理资源[7]。因此，需加大宣传力度，争取高血压患者的信任和配合。一方面，社区护士应树立现代社区护理服务理念，主动对高血压患者进行健康教育，引导患者建立正确的预防保健意识，同时也能提升社区护理服务形象。另一方面，各级政府应协助CHC联合媒体开展多渠道多形式的高血压相关知识、国家慢病防治减免政策等信息宣传工作，以提高居民自我保健意识，自愿参与到社区慢病管理。同时，还应对高血压社区护理工作进行大力宣传，以提升高血压患者对社区护理服务的接受度和认同度。

1中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志,2011,39(7):579-616.

2曾静,唐远平,高薇薇,等.高血压社区规范化项目管理效果评价[J].广东医学,2012,33(11):1653-1655.

3Yarmohammadian MH,Atighechian G,Shams L,et al.Are hospitals ready to response to disasters? Challenges,opportunities and strategies of Hospital Emergency Incident Command System(HEICS)[J].J Res Med Sci，2011,16(8):1070-1077.

4刘勇,张子华,袁兆康,等.江西省城市社区卫生服务中心人力资源配置研究[J].中国全科医学,2012,15(4):371-373.

5McLean DL.Nurses managing high blood pressure in patients with diabetes in community pharmacies[J].Can J Cardiovasc Nurs,2007,17(2):17-21.

6张亚,王惠珍,高钰琳,等.构建《高血压社区护理实用规范》的探索[J].中国实用护理杂志,2012,28(5):68-69.

7孔令娜，刘可仪，周颖清.社区护理干预对老年高血压疗效影响的Meta分析[J].中国全科医学，2010，13(5)：1462.