超声引导下注射平阳霉素与无水乙醇治疗肝海绵状血管瘤疗效观察

张卫兵，何晓飞，颜朝晖，刘 华，金 霞，陈 晓，陈 建

肝海绵状血管瘤(cavernous hemangioma of liver，CHL)是肝脏比较常见的良性肿瘤，中年人多发[1]。CHL瘤体为隐匿性生长、增大，早期无症状，多因其他疾病检查或体检时发现，瘤体较大时可致肝损害并出现临床症状。随着影像诊断技术的进步，CHL检出率日益增高，超声检查操作简便、无创伤、无辐射，可作为首选检查方法[2]。本研究旨在探讨超声引导下注射平阳霉素与无水乙醇治疗CHL的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2008年2月—2012年5月我院门诊CHL患者70例(78个瘤体)，其中男31例，女39例；年龄33～72岁，平均(39.6±7.8)岁。所有患者经超声、CT、MRI或超声引导下穿刺活检明确诊断为CHL，且甲胎蛋白(AFP)检测呈阴性，其中30例经常规体检超声检查发现，28例因其他疾病住院检查发现，12例因出现右上腹不适、胀痛而行超声检查发现；单发58例，多发12例；肝左叶26例，肝右叶40例，肝左、右叶均存在4例；瘤体直径2.0～ cm共30个，5.0～ cm共41个，8.0～ cm共7个。按患者登记的出生日期单双日分为平阳霉素组36例(38个瘤体)和无水乙醇组34例(40个瘤体)。平阳霉素组中男18例，女18例；年龄33～70岁，平均(39.3±7.5)岁；瘤体平均直径为(5.8±1.3)cm。无水乙醇组中男17例，女17例；年龄35～72岁，平均(39.8±8.1)岁；瘤体平均直径为(5.7±1.1)cm。两组患者的年龄、瘤体平均直径比较，差异均无统计学意义(t值分别为0.06和0.40，P>0.05)。

1.2方法

1.2.1仪器设备PHILIPS IU22或迈瑞DC-6彩色多普勒超声诊断仪，探头配有相应的穿刺架；穿刺针为日本八光产21G或22G PTC针，针长15～20 cm。

1.2.2治疗方法两组患者均于术前常规检查血常规、凝血时间、肝功能及血糖，确认结果无异常后方可进行治疗。平阳霉素组需行平阳霉素皮试，阴性者方可进一步治疗，无水乙醇组需了解患者有无酒精过敏史。两组患者均采用彩色多普勒超声定位，常规消毒铺无菌巾，2%利多卡因注射液皮肤及皮下局部麻醉，必要时注入至肝包膜以减少疼痛。在超声引导下，避开大血管，PTC针刺入瘤体中轴后部，约距瘤体后缘0.5 cm，缓慢注入药物，边注射边缓慢退针。注射过程中注意适当旋转穿刺针以使药物均匀弥散；瘤体较大者穿刺针不退出瘤体，根据瘤体大小及形态进行多点注射，直到药物稍强回声较均匀地弥散整个瘤体为止。注射完毕1～2 min后拔出针芯，待无药液溢出后插入针芯拔针；如果瘤体接近肝包膜，针尖拔至包膜下时可予以少量2%利多卡因注射液局部封闭。

平阳霉素组注入平阳霉素16 mg+0.9%氯化钠注射液2～3 ml，首次注射平阳霉素用量要保证达到16 mg，总量不超过70 mg；无水乙醇组注入95%以上的医用乙醇，瘤体直径2～ cm者注入5～ ml，3～ cm者注入10～ ml，4～ cm注入15～ ml，5～ cm注入20～30 ml，单次不超过30 ml，总量不超过50 ml。重复治疗时可以依据瘤体缩小程度灵活掌握用量。复查瘤体直径<4 cm者可以减少1/3量，<3 cm者可以减1/2量。一般情况下，瘤体直径>6 cm者需治疗3～4次，4～ cm者需治疗2次，3～ cm需治疗1次，每次治疗间隔时间为7 d。

两组患者治疗后均留观2 h，观察患者有无发热、疼痛及气促等不适。平阳霉素组患者如出现过敏反应，如寒战、发热，即给予地塞米松5～10 mg静脉滴注或静脉注射，异丙嗪25 mg肌肉注射，严密观察患者生命体征的变化。无水乙醇组如出现过敏反应，如皮肤瘙痒、红疹、身体不适，严重者出现心律失常、休克等，轻者给予口服抗组胺类药物，重者给予地塞米松5～10 mg静脉滴注或静脉注射，对症处理。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效参考文献[3]制定临床疗效判定标准：(1)治愈：瘤体消失，或瘤体直径缩小>90%，或隐约可见直径为0.5～1.0 cm的圆形或条索状硬化瘢痕；(2)有效：瘤体直径缩小50%～90%，内部血流明显减少；(3)无效：瘤体无明显的缩小或保持不变，或瘤体直径缩小<50%，内部血流无明显变化。

1.3.2不良反应观察患者有无发热、恶心、呕吐、上腹痛等不良反应。

1.3.3瘤体缩小率对两组患者随访6个月，根据瘤体治疗前后平均直径(瘤体三维三径线的平均值)计算瘤体缩小率。

2　结果

2.1临床疗效两组均未出现治疗无效患者，平阳霉素组治愈24例、有效12例，无水乙醇组治愈14例、有效20例，两组临床疗效间差异有统计学意义(χ2=4.58，P<0.05)。平阳霉素组38个瘤体中治疗1次、2次、3次者分别为20个、12个、6个；无水乙醇组40个瘤体中治疗1次、2次、3次者分别为15个、15个、10个。

2.2不良反应两组患者均未发现明显血常规及肝功能异常变化；共出现发热5例(平阳霉素组2例、无水乙醇组3例)，最高38.8℃，轻微恶心6例(平阳霉素组2例、无水乙醇组4例)，上腹部钝痛7例(平阳霉素组1例、无水乙醇组6例)，经对症处理后均于数小时内缓解。平阳霉素组不良反应发生率为13.9%(5/36)，无水乙醇组为38.2%(13/34)，两组不良反应发生率间差异有统计学意义(χ2=5.43，P<0.05)。

2.3瘤体缩小率平阳霉素组平均瘤体缩小率为(91.6±5.6)%，无水乙醇组为(76.8±7.9)%，两组平均瘤体缩小率间差异有统计学意义(t=9.38，P<0.001)

3　讨论

肝血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤，包括海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤4种类型，临床所见多为海绵状血管瘤[4]。CHL属肝内胚胎性血管错构瘤，主要是由大片相互吻合、大小不一的薄壁血窦构成，血窦腔由纤维组织分隔，腔内充满血细胞及机化血栓，缺乏网状内皮系统及淋巴系统，无吞噬和廓清作用；由肝动脉供血，门脉系统一般无血供，因此，阻断肝血管瘤血供，使用药物破坏血管内皮细胞使其成为纤维结构，即可达到治疗目的；以往临床多采用手术治疗，其优点是能彻底根治，但手术创伤大、并发症较多[5]。

平阳霉素属广谱抗癌抗生素，由平阳链霉素(SP)产生，主要成分是博来霉素A5，是一种温和的血管硬化剂，可直接作用于海绵状血管瘤内皮细胞，抑制胸腺嘧啶核苷进入DNA，并使之分解破坏，从而抑制DNA的合成并切断DNA链，影响细胞代谢功能，促进细胞变性坏死。CHL注入平阳霉素后可在局部形成高浓度积聚，充填瘤体并长期滞留，破坏血窦内皮，使其闭塞，造成血管内皮和血管周围组织无菌性坏死及纤维增生[6-7]。平阳霉素中加入利多卡因，可以增强血管对平阳霉素的感受性，对未成熟血管瘤的增殖有抗同化或血管收缩作用及抗炎作用，且利多卡因可以抑制内源性致热因子的释放[7]。

无水乙醇注射治疗CHL可使肿瘤细胞及血管内皮细胞迅速脱水，蛋白凝固、变性、坏死，肿瘤周边血管完全闭塞，继而引起肿瘤组织缺血坏死、纤维增生；由于肿瘤包膜的限制，注入的无水乙醇主要在肿瘤内弥散分布，不易向正常组织扩散，故对正常肝组织影响较小[8]。

超声引导下注射平阳霉素或无水乙醇注射治疗CHL的优势：(1)超声引导下经皮经肝穿刺采用21G或22G细针，通过彩色多普勒超声动态监视，可以避开肝内血管、胆管，具有实时、动态、安全、简便、患者痛苦少、费用低、不受放射线损伤等优点；(2)瘤体内注射平阳霉素或无水乙醇可以使血管内皮细胞迅速萎缩退化，使瘤体缩小乃至消失，药物不良反应发生率低，对人体造血系统和免疫系统损伤轻微。本研究结果显示，平阳霉素组临床疗效优于无水乙醇组，不良反应发生率低于无水乙醇组，且平均瘤体缩小率大于平阳霉素组，与文献报道基本一致[9-11]。表明超声引导下注射平阳霉素治疗CHL的效果优于注射无水乙醇，安全可靠，值得临床推广应用。程昌盛等[12]认为合并动静脉瘘的CHL患者因无法局限药物作用范围，不宜采用无水乙醇注射治疗；李洪波等[13]认为应根据肝血管瘤的血流动力学特征选择个性化介入治疗：对富血供型肝血管瘤行肝动脉栓塞，而对少血供型和乏血供型肝血管瘤行超声引导下经皮穿刺瘤内注射平阳霉素治疗。

超声引导下注射平阳霉素或无水乙醇治疗CHL操作简单，易于临床治疗，但笔者认为在治疗过程中必须注意以下几点：(1)严格掌握治疗适应证，对不宜进行超声介入治疗者切勿盲目操作；(2)对诊断不明确者，建议治疗前行超声引导下肝穿刺活检以明确诊断，避免造成无法取得病理标本的困难局面；(3)做好患者术前的沟通与解释工作，交待术前、术中及术后注意事项，签署超声介入治疗知情同意书；(4)帮助患者解除紧张情绪，训练患者控制呼吸以配合治疗；(5)选择最佳穿刺位置，避开肺部以免造成气胸，并尽可能避开肝内血管和胆管；(6)进针要迅速，针尖不宜在肝包膜处停留；(7)操作过程中必须始终明确针尖位置，必要时在超声引导下调整；(8)对于较大血管瘤要多次多角度进针，以利于整个瘤体均匀受药，提高临床疗效。

总之，超声引导下注射平阳霉素或无水乙醇治疗CHL操作方便、安全性高、并发症少、疗效满意，可作为临床治疗CHL的有效方法；而超声引导下注射平阳霉素的效果优于注射无水乙醇，安全可靠，建议作为CHL的首选治疗方法。但本研究样本量较小，观察时间较短，患者瘤体较小，对于较大CHL的治疗及如何选择合适的药物剂量以达到最佳临床疗效，并降低药物不良反应发生率仍有待进一步研究。

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3武心萍，杨华，樊云清，等.超声引导下注射平阳霉素硬化治疗肝血管瘤的临床研究[J].中国医学影像学杂志，2005，13(4)：307-309.

4Chahal P，Baron TH.Endoscopic palliation of cholangiocarcinoma[J].Curr Opin Gastroenterol，2006，22(5)：551.

5刘训强，孙敏，王家平，等.介入栓塞治疗208例肝血管瘤的临床疗效观察[J].昆明医科大学学报，2012，33(5)：107-110.

6刘慧宁.彩超引导瘤内多点注射平阳霉素治疗肝血管瘤[J].医学论坛杂志，2005，26(13)：73.

7张立涛.超声引导下经皮肝穿刺多点注射平阳霉素硬化治疗肝脏海绵状血管瘤的临床研究[J].牡丹江医学院学报，2007，28(2)：56-58.

8潘东香，潘定宇，胡军.超声引导下肝脏穿刺瘤体内注射无水酒精治疗肝癌[J].武汉大学学报：医学版，2007，28(2)：243-245.

9蒲春华，黄柱华，林喃，等.超声引导下穿刺注射平阳霉素肝血管瘤68例[J].蚌埠医学院学报，2009，34(8)：680-681.

10梁荷英，李京宏，付伟娟，等.超声引导下经皮穿刺平阳霉素注射治疗巨大肝血管瘤[J].中华医学超声杂志：电子版，2010，7(11)：1902-1910.

11王德伟，刘燕，冉张申.超声介入在治疗肝海绵状血管瘤中的应用[J].泰山医学院学报，2009，29(12)：976-977.

12程昌盛，杨红芳.肝海绵状血管瘤介入治疗的进展[J].微创医学，2008，3(2)：135-137.

13李洪波，张学功，牟玉华，等.肝血管瘤血流动力学特征与个性化介入治疗的临床研究[J].中国微创外科杂志，2011，11(10)：944-946，952.