我国综合医院等级评审方法研究

◆陶 箐 冯 锐 方 茜 董 婷 金新政*

1 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北 武汉 430030

2 云南省罗平人民医院 云南 罗平 655800

责任编辑:刘兰辉

建立科学、完善的医院等级评审方法，有利于引导医院围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”等主题[1]，以病人为中心提升服务水平，也是杜绝等级评审中盲目攀比、重视硬件配备轻视软实力等现象的重要保证。

1 相关方法

在第一轮医院等级评审结束13年后，2011年卫生部颁布了《三级综合医院评审标准(2011年版)》，宣告第二轮的医院等级评审启动。与第一轮评审相比，第二轮评审更加注重医疗安全与医疗质量的持续改进以及医院的绩效和服务质量[1]。新的评审方法中借鉴了国外评审的经验，引入PDCA管理、追踪方法学和DRGs等。

1.1 PDCA 管理

PDCA管理方法深受国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)推崇，它是全面质量管理所遵循的管理原理。将PDCA的理念应用于医院等级评审，就是要求医院不仅要制定完善的业务和管理制度，还要按照制度、规范开展工作，真正将计划落到实处。PDCA的四个步骤环环相扣，任何一个环节的缺失都会导致管理失效。新一轮医院等级评审引入PDCA管理理念，体现了质量持续改进的要求。医院按照评审新规自查，常会发现这些问题:缺乏日常资料的系统收集和整理、计划和制度与实际工作脱节、发现问题后缺乏改进措施等。借助等级评审契机，将PDCA的理念与方法应用于医院各项工作中，可以使医院管理更趋系统化、条理化和科学化，实现医院的持续发展。

1.2 追踪方法学

2004年，美国医疗机构评审联合委员会设计了医疗机构评审现场调查方法—追踪方法学，2006年开始将其应用于JCI评审[2]。新一轮医院评审引入了追踪方法学，通过追踪病人的就诊过程以及医院某项工作的完整流程，直观体验医院的服务质量，从而评价医院的业务及管理系统是否合理、健全，以此考核医院的服务质量与能力。追踪方法学包括个案追踪和系统追踪。个案追踪是指以个体病人为主体，跟踪其完整的就医过程。系统追踪则是以某一项业务为单位，追踪这一项业务的流程。在实际应用中，一般会将个案追踪和系统追踪结合起来。评审人员在个案追踪的过程中发现存在问题，针对出现问题再进行系统追踪，以判定问题是出于病人个体还是医院管理。

追踪方法学遵循“以病人为中心”的理念，从“病人”的视角体验和评价医疗卫生服务质量。追踪方法学不仅具备灵活性，还具备整体性和连贯性。通过追踪患者的完整就医过程，了解医院的环境设施和服务。包括医院的硬件配备、诊疗技术、对病人的隐私保护以及院感控制等，在关注客观条件的基础上，关注病人的主观感受。此外，系统追踪方法评价医院的流程、规章、诊疗规范等，注重医院管理和医疗质量的持续改进，这与PDCA是不谋而合的。

1.3 DRGs—疾病诊断相关分组

耶鲁大学卫生研究中心于上世纪70年代提出了一种新的病人病例组合方案疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)，后来在美国卫生财政管理局的资助下，DRGs得以进一步完善进而推广至全世界。中国于上世纪90年代开始初步应用。

DRGs的原理是:依据患者的年龄、性别、病症、住院天数、手术、并发症和转归等条件把患者分入相应的诊断相关组，并编制相应编码。每一组拥有既定的支付标准，据此确定支付给医院的额度[3]。引入DRGs能够促使医院从以往的追求利润、诱导需求转化为主动降低成本、提高医疗服务效率方向上来，不仅有利于控制医疗费用，也为医院质量评价提供了标准的、具有可比性的方法。医院评审新标中强化了对医院住院病案首页信息的评价，借助DRGs，院方可以进行自查自评，卫生行政管理部门可以对医院的医疗质量和绩效等进行较为科学和标准的比较评价。

2 评审内容

《三级综合医院评审标准(2011年版)》共 7章 72节，设置391条标准与监测指标。内容涵盖公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理及日常统计学评价指标等7个方面。相比之前的评审标准，新一轮等级评审在内容上有以下不同点。

2.1 增加公益性评价

当前，公立医院过度追求经济利益，忽视社会责任，公益性缺失倾向已严重影响了医务人员及整个卫生行业的社会形象。回归公益性是当前公立医院改革的核心指导思想。新一轮等级医院评审标准第一章即为公益性评价。如参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目(如各类扶贫、防病措施)，指导基层医疗机构情况(如住院医师规范化培训工作，推广适宜卫生技术)，边远地区医疗服务援助，突发公共事件紧急医疗救援(如传染病的发现、救治、报告、预防等任务)，社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。新一轮等级医院评审把坚持公益性放在十分重要的地位。如未达到要求，将被一票否决[4]。

2.2 引入医疗费用控制方法

在公立医院改革过程中，专家学者对解决“看病难、看病贵”问题及如何控制医疗费用的增长进行了长期探索。如实施临床路径、单病种、国家基本药物制度等。临床路径是针对某一种疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，可以有效提高医疗质量，降低医疗成本。单病种付费是通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额支付标准。新一轮等级医院评审标准中新增了临床路径和单病种实施效果的评价，以规范医师处方行为，确保基本药物优先合理使用。多种先进技术方法的运用，确保等级医院评审指标的科学性。

2.3 新增社会评价

新一轮等级医院评审中指出医院要定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，开展实施社会评价活动，并以此为动力改进工作。医院的服务对象主要是患者，患者满意度将是社会评价的主要内容，将在医院等级评审中起到重要的作用。另外，标准还指出开展第三方社会调查与评价。独立的第三方评价主要包括卫生行政部门、社会组织、医疗保险机构等，它们的评价结果关系到医院的社会形象。

3 建议

3.1 正确认识

新一轮等级医院评审工作已经展开，面对评审方式和评审指标的新变化，医院领导者应该充分重视，正确理解指标意义。此外，不能为评审而评审，更不能弄虚作假，要把等级评审标准当作现代化医院管理的最新规范标准，而不仅仅是上级部门评审的工具，变被动为主动，以积极良好的心态迎接评审工作。

3.2 切实将PDCA模式与医院评审相结合

只有切实将PDCA模式与医院评审相结合，才能实现医院医疗质量和安全的持续改进。将PDCA模式应用于医院自我评价工作中，其流程是:(1)P(Plan)—计划。医院要组建以院长为一把手、科室主任为成员的医院评审委员会，精读标准，掌握标准，制定各个科室的迎评方案。即做什么，什么时间做，怎么做，谁来做，做到什么程度等都 要 计 划 明 确，并 形 成 制 度[5]。(2)D(DO)—执行，确定目标后，落实到位，责任到人。科室和个人按规定实施计划，包括个人自主执行与科室主任督促执行。(3)C(Check)—检查，医院评审委员会定期派工作人员检查计划的执行情况，要以《评审标准》为始点，将已经完成的计划同目标值进行比较，看是否达到了预定目标，并找出未完成的原因。(4)A(Action)—处理，对实施的效果进行总结和归纳，对不能完成的个人计划部分，总结原因，重新修订计划，进入下一轮PDCA循环。

3.3 完善档案管理系统

根据《三级综合医院评审标准》的要求，被评审医院需提供近5年内能体现医院管理水平和服务质量的档案和相关资料。管理水平和服务质量涉及范围非常广泛，在短期内收集到齐全的资料，对医院来说本身就有一定难度。再加上很多项目院方做了，但是未留存相关资料档案，该项评审必然失分，这就给医院评审带来不利影响。因此，医院在等级评审过程中，应发挥医院档案的历史记录作用，建立先进的档案信息管理系统，健全档案的检索工具，使管理方法科学化、管理机构高效化、档案工作标准化[6]。紧密结合等级医院评审，进行档案资料收集、整理，主动开发和提炼出有价值的信息资源，体现医院管理的规范化、制度化、科学化。

3.4 搭建信息上报平台

针对等级评审工作，医院可以搭建信息的上报平台。一方面，医院领导者可以通过平台向各科室主任发出指令，告知在一定时间段要完成的任务。科主任接到通知后，在规定内可以通过该平台将资料作为附件上传。医院领导者可以进入系统定期查看任务的完成情况。同时，还能自动搜索所需要的信息。另一方面，医院可以通过平台定期收集医疗质量、医疗服务等基本信息，逐步实现数据的动态管理，全方位动态监控医院运行状况。这为今后医院迎接定期评审、复审打下基础，促进评审工作的科学化与常态化[7]。

[1] 井 淇，马安宁，冀春亮，等.我国公立医院评价初探[J].卫生经济研究，2012(10):3－5.

[2] 刘庭芳，刘 勇，陈 虎.医院评审追踪方法学的理论与实践[J].中国医院，2012，16(3):2－6.

[3] 吴 琳，高 红.DRGs在公立医院实施的必要性及应注意的问题[J].中华全科医学，2012，10(11):1798－1799.

[4] 魏 影，岳玺中，毛静馥.新一轮医院评审标准的解读与建议[J].中国医院管理，2012，32(7):13－14.

[5] 顾 青，黄 辉，黄炳梅.患者满意度调查在医院评审中作用的探讨[J].2012，29(6):22 －24.

[6] 陈瑞安.等级医院评审与医院档案管理[J].医学信息，2010，(6):2791－2792.

[7] 李 洋，袁建峰，王 平.第二周期医院评审的特点及未来趋势[J].中国卫生质量管理，2012，19(7):23－25.