老年人股骨颈骨折手术治疗进展

李海峰 亓玉彬 李 强 于泽阳 赵长福 (吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033)

股骨颈骨折为股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，而且大多数患者股骨颈骨折的骨折线均在关节囊内，故又称股骨颈关节囊内骨折，是一种很常见的骨折，在所有骨折中股骨颈骨折约占3.58%〔1〕。在股骨颈骨折的患者中多数是老年人，在关于股骨颈骨折的60余篇文献中，统计得到股骨颈骨折的高发年龄在60～80岁之间，且女性患者多于男性患者，考虑可能与60以上老年人骨质疏松，合并内科疾病导致肢体活动轻微受限有关;80岁以上患者因自身身体原因，日常下地活动量少或者不能下地活动;女性患者因雌激素分泌降低导致骨质疏松等因素有关〔2〕。总之老年人系股骨颈骨折好发人群，随着中国步入老龄化社会，老年股骨颈骨质患者呈逐年增加趋势。

1 股骨颈解剖概要

1.1 股骨近端特殊解剖 股骨颈与股骨干之间有一夹角，称颈干角，大多范围在125～135度之间。使得髋关节有更大范围的活动度，当颈干角过小时股骨颈承受更大负荷的应力，反之同样。下肢呈中立位时，股骨头与股骨干之间不在同一冠状面，股骨头居前，股骨颈前倾与冠状面形成一个角度，成前倾角，大多范围在12～15度。前倾角为髋关节旋转提供一个杠杆臂，增加臀中肌效能。前倾角过大，限制髋关节外旋，反之同样。股骨颈内部结构中分布着骨小梁，其中包括:内侧骨小梁，承受应力作用;外侧骨小梁，承受张力作用。内外侧骨小梁交叉中心存在相对薄弱的Ward氏三角区。老年骨质疏松患者内外侧骨小梁减少，严重者Ward氏三角区内可出现脂肪充填。股骨距为股骨颈与股骨干连接部的后内方，由多层密质骨构成的纵行骨板，该部位为直立时受应力最大部位，股骨颈骨折行内固定术时，内固定物紧贴股骨距，可增强内固定效果，关节置换时保留股骨距，可防止关节下沉。

1.2 股骨头血液供应 股骨头圆韧带内的小凹动脉供应股骨头凹部血液循环;股动脉及股深动脉发出的旋股内、外侧动脉，其中旋股内侧动脉发出分支骺外侧动脉供应股骨头2/3～4/5的血液供应。另外股骨干滋养动脉升支也为股骨头提供少部分血液供应〔3〕。股骨头及颈部脆弱的血供导致股骨颈骨折出现两个不良后果:(1)股骨头坏死;(2)股骨颈骨折不愈合。这提示临床医生应尽量减少对股骨头部的血供破坏。

鉴于股骨近端特殊的解剖特点及脆弱的血液供应，股骨颈骨折行保守治疗极易出现股骨头坏死、股骨颈骨折不愈合。保守治疗结果优良率仅能达到20%。病程中因出现长期卧床并发症导致致死及致残率概率极高。目前大多学者认为股骨颈骨折应采取手术治疗。

2 股骨颈骨折内固定手术治疗

股骨颈骨折目前应用最广泛的分型为Garden分型，其中Ⅲ型及Ⅳ型较为严重，股骨颈骨折断端移位越大，则损伤血管越严重。影响骨折愈合的因素有三，即骨折移位、复位质量与内固定质量〔4〕，所以影响股骨颈骨折的医源性因素主要是复位质量与内固定效果，任何内固定手术都应该以此为基本要求〔5〕。

2.1 三刃钉内固定 三刃钉又称Smith-Petersen三刃钉〔6〕，由Smith-Petersen于1929年研究并使用于临床，在股骨颈骨折治疗上起到里程碑的意义，对于股骨颈骨折术中给予复位后，恢复内侧皮质的支撑及外侧皮质的抗应力，在行内固定物维持，大大增加骨折愈合概率，因其能够维持一直被沿用至近些年，三刃钉被用来作为股骨颈骨折手术治疗内固定物持续近半个世纪。但是三刃钉存在很多问题:打入三刃针时容易造成股骨外侧皮质劈裂;另外由于没有拉力作用骨折端出现分离移位;抵抗股骨头旋转功能差。上述因素导致内固定失败。

2.2 滑动钉内固定 滑动钉具有空心的拉力松质骨螺钉及带柄的套筒两部分组成，螺钉可在套筒内滑动，当有骨折端骨质吸收后，螺钉可像外滑动，骨折断端仍然能保持紧密接触，同时还具有130度的颈干角，符合股骨近端生物力学。但滑动钉具有一定局限性，适用于股骨颈基底型骨折，对于经颈型及头下型骨折不适用，而且空心拉力螺钉为了防止股骨头旋转，而选择直径较大的螺钉，容易导致股骨头坏死。

2.3 可吸收螺钉内固定 随着工业进步，内固定物材质的研究，日益得到重视。可吸收螺钉具有可降解、不会引起局部组织炎性反应而产生纤维小囊、不干扰核磁影像学检查、免除内固定物取出术。但可吸收螺钉强度较其他内固定材料弱，强度不足，往往会导致手术失败。同时，可吸收螺钉可保持3个月强度不变，6个月后开始出现降解及断裂，一旦出现骨折延迟愈合，内固定物作用完全消失，导致内固定失败。

2.4 空心拉力螺钉内固定 空心拉力松质骨拉力螺钉治疗股骨颈骨折是目前应用最广泛的内固定手术方式，随着牵引手术床及C(G)臂透视机的使用使手术操作更为简单，一般国内使用空心拉力螺钉螺纹直径约7.0 mm，螺柱直径为4.5 mm，其内空心可容纳直径2 mm导针通过。其优点包括:①可以在导针引导下拧入，避免反复在皮质骨上钻孔造成外侧皮质破坏，亦降低股骨颈及股骨头内松质骨的破坏;②螺钉尖端螺片薄而且锐利，螺纹深，螺距大。方便拧入并具有对股骨头把持加压作用;③螺钉两侧均有螺纹，尾部螺距小，尖端螺距大，具备加压作用，使骨折断端嵌合更紧密;④螺钉在骨折处应力、拉力可与骨小梁走形一致，符合股骨近端的生物力学;⑤多钉三维立体内固定，防旋效果确切。但也有报道空心拉力螺钉有断钉，退钉的情况发生。解剖复位是股骨颈骨折治疗最基本的要求〔7〕，为了达到解剖复位，一味追求反复闭合复位带来的副损伤远远大于切开复位。于股骨近端外侧呈倒“品”字打入三枚导针，由于粗隆间外侧为松质骨，一般以强斜角度拧入内固定效果更确切。然后植入三枚合适长度的空心拉力螺钉，螺纹必须通过骨折线，螺钉拎入深度离髋关节面10 mm为佳。术后24 h患肢可无负重功能锻炼。

2.5 首尾钉内固定 首尾钉是在空心拉力螺钉基础之上研究出来的内固定材料。其材质与空心拉力螺钉相同，均为钛合金属。在制作工艺中，首尾钉顶端与空心拉力螺钉无明显差别，螺钉的前1/5带有螺纹，螺纹直径约8.5 mm，螺柱直径为5.5 mm，其内空心可容纳直径2 mm导针通过。这与空心拉力螺钉完全相同。尾端是其与空心拉力螺钉最大的差别，首尾钉在尾端有5～7条螺纹，螺纹直径略大于顶端，由于尾端的螺纹存在，可使这种首尾钉尾端“锁定”股骨外侧皮质，一般拧入骨皮质内2～4条螺纹，皮质骨外留2条螺纹效果最佳。可有效地起到支撑作用，可抵抗更强大的应压力。本文认为在股骨近端生物力学外侧为张力，内侧为应力，所以在股骨颈骨折内固定术中可以采用空心拉力螺钉与首尾钉结合使用，在近端使用传统空心拉力螺钉抵抗张应力，底端使用首尾钉抵抗压应力。有效地防止髋内翻畸形。

3 关节置换

随着人工关节材料学和工艺的发展，关节置换目前成为治疗老年人股骨颈骨折的热门，全髋关节置远期效果换优于人工股骨头置换。临床中观察发现人工股骨头置换术后发生髋臼磨损、髋部疼痛、假体柄的松动为常见并发症。全髋置换术后患者可早期下地活动，降低长期卧床并发症，大多文献报道髋关节Harris评分全髋置换组高于内固定组〔9〕，对于不能耐受长期卧床的患者一般尽量采取全髋关节置换术，例如糖尿病患者需要下地行走锻炼身体，以提高胰岛素敏感性等。关节置换对于内固定术无法达到解剖复位的GardenⅢ型及Ⅳ型股骨颈骨折，血供破坏严重的头下型、经颈型股骨颈骨折内固定治疗出现骨不连及股骨头坏死的可能性极大类型的骨折，无疑是最佳选择方案。但是关节置换同样存在不足:①关节脱位;②假体松动下沉;③假体周围骨折;④深静脉血栓;⑤人工关节具有使用年限等。

4 骨瓣移植

对于高能量损伤的股骨颈骨折，骨折断端并不是简单骨折，常伴有粉碎骨质块。对于这样的高能量损伤，给手术带来极大困难，往往采取闭合复位、单纯内固定不能达到骨折的愈合。由于术后3个月左右粉碎性骨折块被吸收，使骨折断端出现骨缺损，最终手术失败。伴有粉碎性骨折块的股骨颈骨折，一般采取切开复位、肌骨瓣移植内固定术。Smith Petersen改良切口〔8〕，切开前侧关节囊，打入三枚导针后拧入三枚空心拉力螺钉，取出粉碎性骨折块，在股骨颈前方开槽。可取带股方肌骨瓣、带缝匠肌髂骨瓣或游离髂骨松质骨瓣置于股骨颈前方槽内〔10〕。移植骨瓣可为股骨颈骨折提供血运及骨质支持，从而促进骨折愈合。

综上所述，目前老年人股骨颈骨折手术治疗较保守治疗效果确切，对于老年人股骨颈骨折应采取积极的手术治疗，可降低病残率及致死率。手术方式的选择对于患者的预后及转归起十分重要的作用。临床中在决定选择手术方式时应全面评估患者的状况:患者的年龄、骨折的类型、有无合并内科疾病、骨质疏松程度等因素〔11〕。内固定物的选择是诊治疗效的关键，骨折的复位、血供的重建、内固定效果是防止股骨头缺血坏死及骨不连的重要因素。目前空心拉力螺钉及首尾钉治疗老年人股骨颈骨折在临床应用中得到广泛共识。人工关节置换是治疗老年人股骨颈骨折不可或缺的治疗方法。

1 王亦璁主编.骨与关节损伤〔M〕.第3版.北京:人民卫生出版社，2001:850-1.

2 龙利民，刘幼硕.低剂量复方尼尔雌醇片和替勃龙治疗老年女性骨质疏松症有效性和安全性对比研究〔J〕.中国老年学杂志，2001;8(27):1574-7.

3 钟世镇主编.显微外科解剖学基础〔M〕.北京:科学出版社，1995:315.

4 胥少汀.股骨颈骨折的不愈合与骨坏死〔J〕.中华骨科杂志，1996;16(9):594.

5 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理〔M〕.第2版，北京:人民军医出版社，2006:89.

6 张银光，刘安庆.四种方法固定股骨颈骨折的生物力学研究〔J〕.中国骨伤，2002;15(5):282-4.

7 卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学〔M〕.第9版.济南:山东科学技术出版社，2001:2161.

8 朱利军，杨 勇.前方小切口复位经皮空心钉内固定治疗GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折疗效观察〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2011;26(8):729-30.

9 张殿英，付中国，杨 明.加压空心钉与全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的疗效分析〔J〕.中华创伤骨科杂志，2009;11(5):443-5.

10 孙常太，黄公怡.股骨颈骨折后股骨头缺血坏死若干预测分析〔J〕.中华骨科杂志，1996;10:648-9.

11 王满宜，危 杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念〔J〕.中华创伤骨科杂志，2003;5(1):5-9.