胃切除术式对术后并发胆结石的影响

满忠然 刘亚辉 王英超 刘 凯 王广义 (吉林大学白求恩第一医院肝胆胰外科，吉林 长春 130021)

文献报道，胃切除术后并发胆结石的发生率高达10%～47%〔1〕，这种高发状态已引起广大外科医师的重视。本文收集行胃切除术的病例186例，术后1～5年行B超检查随访，胃切除术后发生胆结石55例(29.6%)。本文拟探讨胃切除术式对术后并发胆结石的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随访对象为2002年1月至2007年9月在本院行胃切除手术，且术前均行B超或CT检查明确无胆道疾病，术中也未发胆结石的患者186例，其中男139例，女47例，平均年龄60.8岁。所有患者术中未联合其他脏器切除，术后恢复良好，无其他手术并发症。

1.2 方法 嘱所有患者术后每半年～1年或有腹痛症状时，空腹行腹部B超检查，随访5年，以了解胆结石的发病情况，并按胃切除方式不同进行分组分析。186例患者中，行毕I式切除39例，毕II式切除52例，近端胃大部切除61例，行全胃切除、食管空肠Roux-en-Y吻合术34例。各组之间年龄、性别等方面无差别，具可比性。

1.3 胃切除术后并发胆结石临床表现 右上腹部胀痛不适30例，胆绞痛8例，伴有黄疸3例，并发急性胰腺炎3例，无症状者7例。其中3例患者胆囊切除术后2年并发胆总管结石，再次手术治疗。

1.4 统计学分析 采用描述性分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

本组病例术后5年内共发生胆结石55例(29.6%)，发病率高于自然人群(10%)。毕 I式切除术组并发胆结石(10.2%)，在各种术式中发生率最低，毕Ⅱ式组术后胆结石发生率(38.5%，20例)高于毕I式切除术组(P＜0.01)。全胃切除、食管空肠Roux-en-Y吻合组术后胆结石发生率(44.1%，15例)高于毕I式切除术组(P＜0.01)。毕Ⅱ式组术后胆结石发生率与全胃切除、食管空肠Roux-en-Y吻合术组胆结石发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。近端胃大部切除术组术后并发胆结石16例(26.2%)。

3 讨论

胆结石作为胃切除术后远期常见并发症之一，将明显降低患者术后生活质量。因此需要对胃切除术后并发胆结石的发病机制及影响因素进行探讨，为其预防提供依据。

本研究结果表明胃切除术后胆结石的发生率与手术方式有关，不保留十二指肠术后胆结石的发生率高于保留十二指肠胆结石发生率，全胃切除患者胆结石发生率高。

胆结石的发病率取决于胃切除术的方式。据推测，完全离断迷走神经主干与食管(如全胃切除术)对胆囊的收缩能力有很大的影响。先前的实验研究表明，胃大部切除术后限制了胆囊阶段性收缩，再缺乏胆囊内的胆汁刺激及胆囊内的胆汁与新鲜胆汁充分混合，导致附近的黏膜表面胆汁过饱和，增加胆盐沉淀的倾向，促使胆结石的形成〔2，3〕。在重建过程中的十二指肠切除与胆总管结石的形成有关。食物通过十二指肠时刺激胆囊收缩素的分泌，而这种激素通过体液调节系统引起胆囊收缩。据推测，切除十二指肠后导致胆囊收缩素分泌模式改变，从而减少胆囊的收缩，继而增加胆结石的形成风险。接受根治性胃大部切除淋巴结清扫术患者的胆结石发病率比进行简单的胃大部切除术无淋巴结清扫的患者胆结石发生率要高〔4，5〕。研究发现，淋巴结清扫特别是肝十二指肠韧带淋巴结清扫术成为胆结石形成的一个重要的危险因素〔6〕，这表明胆囊解剖附近的神经纤维可能很重要。此外，以前的报道〔7～11〕中已经证明胆囊的收缩受上消化道运动的影响。这说明在上消化道与胆囊间存在独立的神经调控机制。在淋巴结清扫术中损伤肝十二指肠韧带内的神经纤维，可能对成岩作用有一定影响。胆管周围水肿及炎症也可能影响胆结石的发展和形成。

综上所述，胃切除术后损伤迷走神经及消化道重建，致使胃肠分泌激素和食物刺激减弱，使胃肠蠕动减少，胆囊收缩减弱，胆汁排泄受抑制，使胆汁淤积，促使胆结石形成。因此，我们认为行毕Ⅱ式及全胃切除、食管空肠Roux-en-Y吻合术后胆结石发生率明显高于毕I式切除术，建议在保证治疗效果的情况下尽量行毕I式切除术。

为减少胃切除术后胆总管结石的发病率，可采取以下预防措施:(1)严格胃切除手术指征，尽可能采用毕I式手术方式，减少术中迷走神经损伤;(2)胃切除手术过程中，操作轻柔，以减少术后周围粘连，影响胃肠蠕动，以至抑制胆囊收缩;(3)胃切除术定期行B超检查，若发现胆囊结石，有手术指征者尽早行胆囊切除术，以防止胆囊结石掉入胆总管中致胆总管结石及胆道梗阻及感染;(4)胃切除患者术后应定期口服消炎利胆药物及外源性胆囊收缩素，刺激胆囊胆汁排泄，防止胆汁淤积致结石形成。

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