大连地区60岁以上老年患者细菌耐药情况分析

孙聪慧 熊 伟 王美媛 孙荣革 赵心宇 (大连医科大学检验医学院，辽宁 大连 60)

老年人基础疾病多，免疫功能差，合并各种感染的机会多，因此应该关注老人的疾病特点，给予合理恰当的治疗。本文总结了大连地区5家医院，60岁以上老年患者的感染细菌的种类和耐药性特点，期望在治疗感染时能有所帮助。

1 材料与方法

1.1 材料 标本来源:主要是痰(59%)，其次是尿(18.7%);血(9.6%);脓汁(1.7%);胆汁(1.3%);伤口分泌物(0.9%);脑脊液(0.2%)。细菌来源:收集2011年大连市5家医院的临床病原菌菌株资料，选取患者年龄＞60岁的资料进行统计。

1.2 方法 质控菌株采用金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、大肠埃希菌(ATCC25922)、粪肠球菌(ATCC29212)、大肠埃希菌(ATCC35218)。药物敏感性试验用K-B纸片扩散法测定药物的敏感性。实验结果解释及耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)和产超广谱β内酰胺酶(ESBL)菌株的检测。

1.3 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件进行分析。

2 结果

2.1 菌种分布 共分离出1 573株细菌，分离量最多的细菌依次是，大肠埃希菌251株(17.0%)、铜绿假单胞菌206株(12.4%)、肺炎克雷伯菌194株(11.3%)、鲍曼不动杆菌176株(9.6%)和金黄色葡萄球菌134株(8.6%)，其余分别为嗜麦芽窄食单胞菌66株(4.7%)，阴沟肠杆菌61株(3.9%)，屎肠球菌54株(3.5%)，粪肠球菌47株(3.0%)，表皮葡萄球菌45株(2.9%)。

2.2 耐药特点

2.2.1 主要产ESBL的肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌ESBL的产生率分别占72.6%，45.7%，38.2%和32.4%;ESBL菌株的增多，使大肠埃希菌对头孢菌素的耐药率明显高于其他细菌。加酶抑制剂药物，除氨苄西林/舒巴坦耐药率偏高(20.6% ～51.0%)以外;其余均比较敏感(耐药率1.2% ～25.8%)，尤其是哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦，最高耐药率分别只有13.6%和12.8%。

上述4种菌对碳青霉烯类药物的耐药率最低(0%～1.7%);其次为阿米卡星(6.6% ～9.2%)。氨基糖苷类药物中，庆大霉素的耐药率(26.0% ～53.6%)普遍高于妥布霉素(10.3%～34.0%)。大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率比较高(51.8% ～63.1%);其次是奇异变形杆菌(32.1% ～43.9%);克雷伯菌属细菌在30%以下。呋喃妥因对大肠埃希菌的耐药率较低(9.7%)。

2.2.2 主要产AMPC(头孢菌素)酶的肠杆菌科细菌 弗劳地枸橼酸杆菌、黏质沙雷菌、产气肠杆菌和阴沟肠杆菌易产生AMPC酶。在β内酰胺类药物中，亚胺培南耐药率最低(0～2.0%);其次为哌拉西林/他唑巴坦(3.1% ～12.0%)和头孢哌酮/舒巴坦(3.9% ～10.2%);头孢吡肟的耐药率也偏低(7.8%～15.4%);头孢噻肟、头孢他啶和头孢哌酮等常用，3代头孢菌素的耐药率在5.9% ～34.0%;头孢西丁的耐药率为35.0% ～85.7%。

2.2.3 非发酵革兰阴性杆菌 非发酵革兰阴性杆菌主要为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，黏菌素对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌均敏感，敏感率高达95.9%和96.4%;其他药物对铜绿假单胞菌的耐药率由低到高为阿米卡星(13.4%)、妥布霉素(17.0%)、头孢哌酮/舒巴坦(19.3%)、头孢吡肟(21.0%)、哌拉西林/他唑巴坦(22.4%)和头孢他啶(23.3%);亚胺培南和美罗培南对铜绿假单胞菌的耐药率分别为27.6%和24.4%。米诺环素和头孢哌酮/舒巴坦对鲍曼不动杆菌的耐药率较低，分别为8.8%和24.6%;其余药物均在40%以上。

2.2.4 葡萄球菌 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌耐甲氧西林菌株的分离率分别69.1%，76.0%和84.3%;未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的葡萄球菌，替考拉宁的耐药率也很低，仅对表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌存在极低的耐药率，分别为0.7%和0.8%，其他耐药率较低的药物为呋喃妥因(2.4% ～3.9%)、米诺环素(0% ～10.1%)、磷霉素(6.0% ～4.7%)和氯霉素(5.2% ～21.7%)。

2.2.5 肠球菌 粪肠球菌和屎肠球菌与葡萄球菌相似，对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁均有很好的敏感性(耐药率为0% ～5.9%)。除氯霉素、四环素和米诺环素以外，屎肠球菌的耐药率均明显高于粪肠球菌。

3 讨论

60岁以上患者共分离出1 573株细菌，分离最多的四种菌株依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌。有59% 的标本来源于痰，这可能与老年人免疫力差，易发生肺部感染有关。

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌ESBL的产生率为32.4%～72.6%。由于ESBL质粒上常携带有其他药物的耐药基因，导致其多重耐药状态的出现〔1〕。加酶抑制剂药物和碳青霉烯类药物是治疗ESBL菌株常用的药物〔2〕。本研究中，哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率均在14%以下，是治疗ESBL菌株较好的选择用药。大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物的高耐药率，与药物滥用有密切的关系〔3〕。碳青霉烯类药物已经出现了耐药菌株，应引起临床的广泛重视。

多黏菌素、阿米卡星、妥布霉素和头孢哌酮/舒巴坦对铜绿假单胞菌耐药率低于20.0%的药物，其中多黏菌素具有明显的肾毒性和神经毒性〔4〕。阿米卡星和妥布霉素导致耳蜗毒性的发生率，也有一定的肾毒性。这些禁忌的存在，可能导致临床对其使用的减少，也是使其保持较高敏感性的原因，常规对于铜绿假单胞菌的治疗，可选用头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、亚胺培南和美罗培南等耐药率较低的药物。

鲍曼不动杆菌，除多黏菌素、米诺环素和头孢哌酮/舒巴坦以外，其他药物的耐药率均在40%以上。控制多重耐药和泛耐药鲍曼不动杆菌在医院内的流行，仅仅依靠治疗是不够的，必须在医院感染层面上控制传染源，切断传播途径。

金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌中，耐甲氧西林菌株的分离率70%以上，万古霉素和利奈唑胺，替考拉这3种药物对于耐甲氧西林葡萄球菌感染仍有较好的疗效。

60岁以上患者所分离细菌标本主要来源于痰，分离出ESBL和MRS的机会较多，这可能与老年患者免疫力低下，容易感染医院内的耐药菌株有关系。还没发现其他药物的耐药率与普通人群之间存在明显差异，所以可以将普通人群的耐药监测结果用于老年患者的抗感染治疗。

1 张智洁，吴丽娜，王艳玲，等.Mohnarin 2009年度报告:65岁以上老年患者细菌耐药监测〔J〕.中国临床药理学杂志，2011;27(7):501-7.

2 Cai J C，Zhou HW，Zhang R，et al.Emergence of Serratia marcescens，Klebsiella pneumoniae，and Escherichia coli isolates possessing the plasmid-mediated carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase KPC-2 in intensive care units of a Chinese hospital〔J〕.Antimicrob Agents Chemother，2008;52(6):2014-8.

3 肖永红，王 进，朱 燕，等.Mohnarin 2008年度全国细菌耐药监测〔J〕.中华医院感染学杂志，2010;20(16):2377-83.

4 蒋冬香，陈刚，王玉春，等.产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的临床分布与耐药性〔J〕.中华医院感染学杂志，2011;21(2):371-3.