日间手术“医院-社区延伸康复模式”的研究现状

郭 晶，刘素珍

日间手术是指在完成术前检查和预约的基础上，安排患者在一个工作日内入院、手术、术后短暂观察，并在24 h内出院的一种手术模式[1]。日间手术模式在欧美国家已开展30余年，目前已占择期手术的80%～90%[1-2]，并建立和完善了以访视护理机构、康复旅馆、社区卫生中心等为主要形式的延伸康复模式[3-4]。我院从2009年10月开始实施日间手术服务，目前已完成手术近2万台，缩短平均住院天数3～5 d，降低住院费用14.9%左右，得到政府和民众的普遍认可。但由于患者住院时间仅有1 d，出院后又缺乏完善的院外服务系统，极大地增加了患者出院后的不安全感。数据显示，认为自己的医学护理知识比较缺乏，担心回家后出现并发症而得不到及时处理的患者高达50.3%[5]，因此，如何借鉴国内外已有的康复经验，探索适合我国实际的延伸康复模式，解决患者的后顾之忧成为研究者关注的焦点。现对国内外医院社区延伸康复的相关文献进行综述，以期为我国日间手术医院-社区延伸康复模式的构建提供依据。

1 国外研究现状

1.1 延伸康复模式的合作形式 2007年，世界卫生组织(WHO)在一份名为《促进日间手术的发展》的政策简报中指出，由于患者术前和术后护理都需转向家庭环境[2]，所以，社区卫生机构是日间手术患者整体康复不可或缺的一部分。国际日间手术协会(IAAS)也规定[6]，无论是何种形式的日间手术中心，都必须在其周围设置24 h可入住的康复旅馆病房、日间照护机构，作为患者术后康复的补充。英国国民健康服务署(NHS)的研究证据也显示，进一步加强院内外的术后康复护理，是进一步缩短日间手术患者住院时间的保证，而加强院外康复，则需强调与初级卫生保健系统的转诊合作和规范康复路径等[7]。在美国，政府在日间手术机构附近5～10 km的范围内配置了访视护理机构、康复旅馆等院外支持系统，而且要求这些院外支持机构必须达到一定的设置要求，如访视护理机构必须配备足够数量全职医师与护士，康复旅馆也至少是2～3星级设计标准，安排有照顾经验和耐心的工作人员来完成术后患者的康复护理等[1]。可见，以政府为主导，与初级卫生、康复旅馆、居家照护、家庭访视等机构合作是目前欧美等国家首选的解决患者出院后持续护理问题的主要形式。

1.2 延伸康复模式的团队建设 首先，日间手术的延伸康复团队是多学科的合作团队。WHO认为，良好的延伸康复模式不仅需要政策制定者、日间手术中心的管理者、专科医师、手术室助理、麻醉医师、病房护士、护工、文职人员的参与，同样需要全科医生或护士、家庭照顾者和社会资源的直接或间接参与[2]。其次，参与日间手术患者照护的员工必须能够很好地胜任自己的工作，以保证手术模式的顺利运转[2]。例如，手术医师必须在本学科具有较深造诣，技术娴熟，具有良好的医德和丰富的临床经验。再者，应重视团队成员之间的沟通与合作。Houghton等[8]经验显示，只有日间手术的各级机构工作人员在术前术后加强沟通，精诚合作，才能有效保障患者的医疗安全。

1.3 延伸康复模式的制度保障 健全的社区医生首诊制(The System the First Treatment in Community)和双向转诊制度(Two-way Referral System)是医院与社区卫生机构进行合作的桥梁[9-10]。社区医生首诊制是指患者在非急性发病的情况下，必须首先由社区医生诊治，并决定其是否需要转诊专科医院的制度[9]。社区医生首诊制和双向转诊的有效运作，将社区卫生机构与专科医院两个不同级别的系统联系在一起，是居民“小病进社区，大病去医院”、卫生资源合理利用的保障。而对日间手术患者而言[3]，社区医生是第一时间的接触者，是评估患者身体状况是否适合行日间手术、提供日间手术信息并协助患者决策、决定患者转诊、并与照顾者、专科医生一同制定术后康复计划的健康“守门人”。

在具体的双向转诊细节上，不同的国家、地区和机构又有不同侧重。Mottram[11]建议，患者的出院计划最好在入院评估阶段即开始进行，并强调病区护士、社区医务人员、患者及照顾者均需参加，以预防术后可能出现的问题。有些日间手术部门更重视出院时的健康教育，他们认为，患者在出院时不仅需要口头的健康教育，书面告知也是必须的，建议印制有所属全科医生详细联系电话、社区卫生机构联系地址、网址、伤口护理、复诊指导等信息的折页手册，跟随患者一同出院和院外复诊[12]。Lewis等[13]认为，日间手术患者的术前检查预约形式应根据患者的喜好而多样化。调查显示，虽然有75%的患者倾向于在医院完成术前评估，但仍有11%的患者愿意在社区完成术前准备，如基础检查项目血常规、胸片等。WHO认为，术前评估下放社区，可减轻专科医院工作压力，使社区闲置医疗资源得到充分利用，缩短术前等待时间，从而提高患者就医满意度[2]。但下放却必须是有前提的[14-15]，即规范的转诊标准及转诊指导和配备高素质的经过相关培训的社区医务人员等。

1.4 延伸康复模式的技术保障

1.4.1 完善的网络共享平台便利双向电子转诊 近年来，欧美等发达国家十分重视不同级别医院之间网络平台的对接与信息共享，以期为日间手术患者建立畅通的转诊渠道。例如，挪威已在2008年建立了全国性的健康网络系统(the National Health Network)，用以连接国内的所有医疗服务机构，社区医生也可通过此系统进行日间手术患者的网上预约与电子病例转诊[16]。由于新的网络系统的启用，英国威尔士近一半的全科外科医生已经使用了电子转诊系统，转诊速度由以前的使用纸质转诊的1周时间减少为即时转诊[17]。西班牙的一项调查显示，由于社区卫生机构与专科医院直接转诊系统的建立，门诊手术的延迟转诊减少60%，因为预约而往返的交通次数减少约66.6%，从而提高了两级医院的医疗服务合作关系及服务质量，并取得了较好的成本经济效益[18]。

1.4.2 科学合理的员工培训课程夯实转诊质量 随着微创外科和麻醉技术的发展，日间手术模式的手术方式和内容也在不断更新改变，这就要求从事该项服务的员工不仅要掌握基本的学科知识，还要有总结、更新信息的能力，需要日间手术的教育管理机构设置科学合理的员工培训课程，以自学、网络、授课等多种形式、不间断地提高员工整体素质[1]。

1.5 延伸康复模式的质量保障体系建设

1.5.1 质量保障措施 在日间手术快速发展的同时，患者的安全问题仍然是医疗界和民众关注的重点。Cybulsky等[19]研究表明，由于胸外科术后潜在并发症的存在，有9.8%的日间手术患者需要较长时间的观察，以保障患者安全度过术后危险期。因此，欧美等国家的日间手术机构研制了日间手术纳入准则和准出标准[20-21]，严格限制实施对象。在美国，接受日间手术治疗的患者必须通过美国麻醉医师协会(ASA)制定的麻醉分级标准的评估，符合ASA1～2级标准或虽达ASA3级但并发症控制良好，且有一定的社会支持，如术后有成人陪伴，有固定联系电话，归家路程耗费时间小于1.5 h等；患者术后出院时也需接受医师或麻醉师的评估，只有达到生命体征稳定、定向能力恢复同术前、没有或仅有轻微恶心呕吐、疼痛能耐受、无明显出血等标准时，方可出院。同时，临床路径也被引入到日间手术模式中[1]，强调患者从门诊、入院、手术、出院、院后的社区康复等全程的流程优化，使日间手术延伸服务更趋完善。

1.5.2 质量评价体系的构建 国际日间手术协会的报告显示，由于日间手术模式是一种特殊的组织形式，其改变了传统的手术模式及医务人员的日常工作流程，并采用了多学科合作的方式，为了进一步提高这种新型模式的工作质量，征求患者意见、建立完善的质量评价系统是必须的[22]。常见的用于评价日间手术服务的评价指标包括客观指标和主观指标两种。客观指标，即传统的医疗服务指标，是以管理者为导向，比较、分析医疗机构服务质量的一类指标，其大多从医疗病历中直接获得，包括住院死亡率、手术部位感染率等[23]。近年来，随着医学模式的转变，传统的评价指标由于与患者利益不存在直接相关而逐渐被淡化，如患者满意度、就医体验等主观指标逐渐受到多数专家及卫生质量监督机构的青睐，已成为评估医疗服务质量的一项重要临床指标[24]。Paulo等[25]采用反映患者体验、术后恢复等指标，如术前等待时间、术后疼痛程度、并发症、再入院率、病区环境、治愈效果、信息提供、患者满意度等评价日间手术服务质量。一项由13家医院参与的有关日间手术的大样本调查(5 069例患者)[26]，除使用上述指标外，还加入了术后有人陪同、社区随访、患病感觉、日常功能恢复等指标，用来描述患者的就医满意度和日间手术效果。可见，在实际工作中，应加快适用于日间手术延伸康复模式的主观评价指标的研发，科学慎重地选择已有的客观指标，这样才能更科学、真实地反映出日间手术服务的质量，从而为医疗服务质量的持续改进提供依据。

2 国内研究现状

目前，国内尚无关于日间手术患者医院-社区延伸转诊合作的实践研究报道。仅有张淑艳等[27]、孔庆健等[28]提出过患者出院后如仍需后续治疗，可通过医院的社区网络服务部与患者所在社区卫生中心取得联系，安排床位进行后续治疗的设想，但并没有付诸实践，且仅涉及日间手术患者医院到社区的单向转诊，未形成系统的双向转诊流程与模式。且由于日间手术在我国开展时间不长，有针对性的服务质量和患者满意度的评价研究目前还未见报道。

综上可见，欧美国家的日间手术医院-社区延伸康复模式发展较早，也较完善，其在团队建设、制度保障、技术和质量保障方面都取得了一定的成绩。由于我国社区卫生服务起步较晚，在社区医师首诊制度和双向转诊制度尚不完善，综合医院与社区的协同服务体系尚未建立的前提下，构建和发展日间手术医院-社区延伸康复模式任重而道远。

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