以反复休克和急性肝肾损伤为主要表现的原发性肾上腺皮质功能减退症一例分析

方年富，余小燕

1 病例简介

患者，男，32岁，因“食欲不振、乏力2 d，突发全身出汗、乏力3 h”于2012-08-28入院。

查体：体温36.1 ℃，脉搏111次/min，呼吸27次/min，血压 80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意识清楚，皮肤黝黑，浅表淋巴结无肿大，心肺腹无异常，神经系统无异常。既往无结核、肝炎等传染病史。

实验室检查：血常规检查白细胞计数(WBC)12.4×109/L，中性粒细胞分数(N)0.60， 红细胞计数(RBC)4.8×1012/L，血红蛋白(Hb)134 g/L，血小板计数(PLT)457×109/L；血生化尿素氮(BUN)11.4 mmol/L，肌酐(Cr)149 μmol/L，肝功能、电解质正常；心电图示窦性心律，左心房增大；心梗三联(肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白)正常；血气分析pH 7.29，二氧化碳分压(PCO2)31 mm Hg，氧分压(PO2)151 mm Hg，碱剩余(BE)-10.5 mmol/L；胸片未见异常。入院诊断：低血容量休克、急性肾损伤。入院后予多巴胺升压、补充血容量、纠正酸碱失衡等对症治疗。患者血压一直未能恢复，并于随后2 d复查电解质反复出现高血钾，血钾水平为5.80～6.74 mmol/L。患者诊断不明，进一步追问病史。

既往病史：患者曾于2011-11-14因“腹痛1周，腹泻数小时，意识丧失1 h”入院。入院途中出现心搏、呼吸骤停。血常规检查WBC 11.9×109/L，N 0.75；大便常规WBC(++)；血生化丙氨酸氨基转移酶(ALT)154 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)46 U/L，BUN 8.4 mmol/L，Cr 313.6 μmol/L；大便及血培养未见致病菌生长。患者诊断为中毒性菌痢、中毒性肝肾损伤，予心肺复苏、抗休克、抗感染、护肝、护肾等对症治疗后好转。随后患者转外地医院进一步检查：血生化ALT 66 U/L，AST 46 U/L，BUN 13.3 mmol/L，Cr 166 μmol/L；电解质正常；24 h尿蛋白定量3.37 g/24 h；乙肝五项 HBeAb(+)，丙型肝炎病毒(-)，人类免疫缺陷病毒(-)；抗核抗体、人蛋白酶3特异性抗中性粒细胞胞质抗体(PR3-ANCA)、抗线粒体抗体、抗双链DNA抗体、抗肝肾微粒体-1抗体、髓过氧化物酶特异性抗中性粒细胞胞浆抗体(MPO-ANCA)、核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(P-ANCA)、胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体(C-ANCA)、抗平滑肌抗体、抗肾小球基底膜抗体均阴性；免疫球蛋白IgG、IgA、IgM正常，IgE 482 U/ml(参考值20～200 U/ml)；胸片未见异常；B超示胆囊息肉、胆囊胆泥淤积、脾大；心电图正常。患者诊断为急性肾损伤、中毒性肝肾功能损伤，予对症治疗后肝肾功能恢复正常。2012-02-11患者因恶心、呕吐、腹泻4 h再次入院。查体：体温36.8 ℃， 血压70/40 mm Hg，意识清楚，心肺腹无异常。血生化BUN 19.22 mmol/L，Cr 206.67 μmol/L，ALT 117 U/L，AST 99 U/L；血常规WBC 14.1×109/L。诊断为感染性休克、急性肾功能不全，予对症治疗后好转。

诊疗经过：患者近1年来多次住院，反复出现休克、急性肝肾损伤，结合皮肤黝黑、高血钾，考虑患者可能为肾上腺皮质功能减退症。进一步检查：双肾CT示双侧肾上腺萎缩并钙化，提示肾上腺结核；结核菌素试验(OT)呈强阳性；24 h尿量2 470 ml，尿皮质醇33.84 mg/L(参考值58～403 mg/L)，血皮质醇8am 2.5 mg/L、4pm 1.86 mg/L、12pm 1.78 mg/L(参考值8.7～22.4 mg/L)；垂体CT未见异常；血促肾上腺皮质激素(ACTH) 8am 375.8 ng/L,4pm 420.8 ng/L(参考值 7.2～63.3 ng/L)。修正诊断：慢性原发性肾上腺皮质功能减退症，给予泼尼松早5.0 mg、晚2.5 mg口服，患者血压、电解质、肝肾功能恢复正常，尿蛋白正常，2012-09-05痊愈出院。

2 讨论

慢性肾上腺皮质功能减退症分为原发性和继发性两类，原发性者又称 Addison病，继发性者指下丘脑-垂体病变引起ACTH不足所致。慢性肾上腺皮质功能减退症不管是原发还是继发，均有乏力、食欲减退、性欲减退、低血压及贫血、低氯血症、低钠血症、低血糖、低血皮质醇、低尿皮质醇等。本病易误诊为甲状腺功能亢进、肝炎、肿瘤等一些慢性消耗性疾病，亦有误诊为中暑、急性胃肠炎的报道[1]。

原发性慢性肾上腺皮质功能减退症发病原因为免疫、结核、真菌感染、肿瘤、药物等破坏双侧肾上腺的绝大部分引起肾上腺皮质激素分泌不足。其发病率为 4/10万，患者以中年及青年为多，年龄大多在20～50 岁。国外报道以自身免疫性疾病为首要病因[2]；虽然结核病引发的原发性肾上腺皮质功能减退症所占比例在近几年有所下降，在结核病发病率仍高的国家和地区，肾上腺结核仍然是原发性肾上腺皮质功能减退的重要原因。对于结核病引发的原发性肾上腺皮质功能减退症，肾上腺CT可见钙化影和(或)增粗影[3]，CT检出率远远高于B超。

原发性慢性肾上腺皮质功能减退症主要表现为糖皮质激素不足或(和)盐皮质激素不足[4]，临床症状以色素沉着、乏力、直立性低血压多见，肾上腺危象少见[5]。患者发病时均有呕吐、腹泻，极易被误诊为急性胃肠炎或中毒性菌痢，本病例亦多次被误诊为中毒性菌痢。

从病理角度看,要发展到显性的临床Addison病,其肾上腺破坏一般都在90%以上,需要相当长的临床前期过程。感染、创伤、手术、胃肠功能紊乱等应激状态或停用激素等因素可以导致慢性肾上腺皮质功能减退症病情加重，出现肾上腺皮质危象。临床上可表现为发热、烦躁、厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头昏、嗜睡、昏迷、休克伴胸腹背痛、出血、微血管栓塞等症状。肾上腺危象的诊断主要依据病史和上述的临床表现，血皮质醇水平降低不作为诊断危象的必要指标。回顾病史，本病例第1次发病即为肾上腺危象。

本病例多次被误诊，可能是由于病程中患者反复出现急性肝肾功能损伤。由于盐皮质激素的不足，患者出现肾小管重吸收钠不足，尿钠排泄过多，水及氯丧失，钾、氢离子排泄减少，形成特征性失钠失水，可伴有酸中毒。失钠失水可导致有效循环血量不足，出现急性肾前性肾功能损伤。同样低血压休克亦可导致肝小叶中央区细胞坏死，而无明显炎性细胞的浸润，血清转氨酶在发病后12～48 h内急剧升高数十倍，甚至数百倍，出现缺血性肝炎。维持有效血容量和有效灌注治疗后，1～2周内肝肾功能均可恢复正常。

综上所述，肾上腺皮质功能减退症的临床症状复杂多变，其早期症状不典型，缺乏特异性。严重时出现肾上腺危象，可出现休克、昏迷、甚至死亡,病情凶险，且易误诊。及时明确诊断和迅速抢救，同时寻找并纠正原发病和诱因，有利于患者及早脱离代谢紊乱和循环衰竭状态[6]。因此，临床医生应该充分认识肾上腺皮质功能减退症，在接诊患者时应思路开阔，详细询问病史，仔细检查，从而早期做出正确的诊断，及时治疗，挽救患者生命，改善疾病预后。

1 杨卫泽,魏婕,周永民,等.急性肾上腺皮质功能减退误诊5例分析[J].中国误诊学杂志,2002,2(10):1542.

2 Coco G,Dal Pra C,Presotto F,et al.Eatimated risk of developing autoimmune.Addison′s disease in patients with adrenal cortex autoantibodies[J].J Clin Ecdocrinol Metab,2006,91:1637-1645.

3 Ma ES,Yang ZG,Li Y,et al.Tuberculous Addison′s disease ：morphological and quantitative evaluation with multidetector-row CT[J].Eur J Radiol,2007,62(3)：352-358.

4 Ohnaka K,Takayanagi R.Chronic adrencortical insufficiency(primary,secondary)[J].Nippon Rinsho,2006,28(Suppl 1):549-552.

5 江锋.慢性肾上腺皮质功能减退的诊治[J].中山大学学报：医学版,2008,29(3)：168-169.

6 Hahner S,Allolio B.Therapeutic management of adrenalinsufficiency[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2009,23(2):167-179.