关节痛的诊断和治疗

郭 松，魏忠民，张克良，蔡 丹

关节主要由关节面、关节软骨、关节囊、关节腔、滑液、韧带等组成，其任何组成部分发生病变均可导致关节痛或关节炎。关节痛既可是关节本身的病变，也可是全身性疾病的一个症状，其病因颇多；自身免疫系统疾病[1-2]、内分泌代谢性疾病[3]、骨质疏松[4]、细菌或病毒感染[5-6]、创伤及肿瘤等[7]均可引起关节痛。早期诊断关节痛并进行治疗具有重要的临床意义。

1 关节痛的诊断

1.1 诊断方法

1.1.1 询问病史为关节痛的诊断提供线索 通过询问患者关节痛的发生、发展过程，起病的急、缓，疼痛的部位以及与天气的关系，疼痛昼夜间有无差别等可为关节痛的诊断提供线索。

1.1.2 体格检查判断关节痛的性质和部位 通过对患者全身关节进行系统地检查，先从颈椎开始，然后是胸椎及腰椎，之后是颌部、肩部、上肢、骨盆及下肢关节等，有助于判断关节痛的性质和部位。

1.1.3 实验室检查明确关节痛的原因 相关的实验室检查包括红细胞沉降率、抗链“O”试验、血清类风湿因子测定、血尿酸测定、X线检查、关节腔穿刺液检查、关节滑膜活检等，有利于明确关节痛的原因。

1.1.4 其他检查 针对病因进行相应的检查，如怀疑感染性关节炎时需进行细菌培养，怀疑血液病性关节炎时需进行血涂片检查及骨髓检查等。

1.2 诊断思路

1.2.1 判断关节痛是功能性还是器质性

1.2.1.1 功能性关节痛 (1)关节痛的部位与范围不定，且时常变化；关节痛与患者情绪密切相关，受刺激、情绪不佳时疼痛可发作或加剧，部分患者关节可出现暂时性强直现象，尤其是癔症患者。(2)除关节痛外，患者常有一系列神经官能症表现，如头晕、头痛、失眠、多梦、易惊、心悸、焦虑、烦躁、四肢麻木等。(3)暗示治疗有效。(4)实验室检查及X线检查均无明显异常。

1.2.1.2 器质性关节痛 (1)关节疼痛部位明确，红、肿、热、痛明显。(2)各种关节炎有特征性的临床表现，继发性关节痛有原发病的特征性临床表现。(3)实验室检查及X线检查发现异常。

1.2.2 确定关节痛性质

1.2.2.1 自身免疫性关节痛 自身免疫性关节痛临床表现各异，风湿热所致关节痛多侵犯大关节，表现为大关节游走性疼痛；类风湿性关节炎所致关节痛多见于女性，常侵犯腕、掌、指关节，呈对称性分布，严重者可发生关节畸形；系统性红斑狼疮所致关节痛多见于年轻女性，常伴有低热、皮疹及肾损伤等。

1.2.2.2 感染性关节痛 感染性关节痛除具有感染所致全身症状外，还伴有局部症状，如化脓性关节炎表现为关节疼痛、肿胀、积脓等；由结核杆菌直接感染引起的结核性关节炎患者常表现为多发性游走性关节痛，急性期关节有红、肿、热、痛表现，伴有发热，易与风湿性关节炎混淆，波及的主要关节为指、腕、膝、踝、肩、腰椎等，部分患者仅表现为关节酸痛；布氏杆菌病性关节痛表现为持续性广泛性钝痛，发热时加重，并伴脊柱关节僵硬。

1.2.2.3 创伤性关节痛 创伤性关节痛常由于关节内骨折、脱位、半月板破裂影响负重的关节面而导致，表现为活动时关节疼痛加剧并伴有活动受限，最常发生于膝关节，其次为踝、肘、肩、髋等。

1.3 明确关节痛的病因

1.3.1 依据患者病史 (1)创伤性关节炎：关节痛并伴有创伤史。(2)化脓性关节炎：关节痛并伴有发热史，局部关节红、肿、热、痛明显。(3)结核性关节炎：有结核病史，关节痛并伴低热、盗汗、消瘦等。(4)系统性红斑狼疮性关节痛：关节痛伴发热、皮疹、肌痛、肾损伤。(5)类风湿性关节炎：关节痛以腕、掌、指关节为主，呈对称性分布，可伴有关节畸形。(6)风湿热：关节痛发生于青少年期，伴有心肌炎、环形红斑、舞蹈病等。(7)骨质疏松：常发生于老年人，有骨质疏松病史。(8)无菌性股骨头坏死：有长期酗酒或接受皮质激素治疗史，伴有髋、骶及下腹痛。酗酒之所以会对股骨头产生破坏作用，是因为酒精会增加血液黏稠度，而股骨头自身血运较差，血液黏稠度升高使该处的微循环容易出现问题，进而造成坏死。(9)痛风：有血尿酸水平增高史，关节痛发作时血尿酸水平增高。(10)糖尿病：有糖尿病病史并伴有糖尿病周围神经或血管病变。(11)布氏杆菌病：有布氏杆菌接触史。

1.3.2 依据疾病临床特点

1.3.2.1 感染性关节炎 (1)化脓性关节炎：多为单个大关节受累，起病急骤，伴有寒战、高热(体温39～40 ℃)等毒血症表现；关节液为脓性，涂片革兰染色镜检或细菌培养均可找到致病菌。(2)结核性关节炎：患者伴有消瘦、微热、盗汗、疲乏等全身中毒症状，早期关节明显肿胀及肌肉萎缩，后期关节畸形及功能障碍；结核菌素(PPD)试验阳性，活动期红细胞沉降率增快，关节液培养结核杆菌阳性，X线检查关节间隙变窄，骨质破坏，周围有脓肿阴影。(3)布氏杆菌病[5]：患者有布氏杆菌接触史，表现为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等；布氏杆菌抗体检测阳性；关节痛呈持续性广泛性钝痛，尤其是发病早期患者、发热不明显患者及发热间歇期患者，极易误诊为腰肌劳损、颈椎病、腰椎间盘突出症或强直性脊柱炎等而延误治疗；该病引起关节痛的机制主要为脊柱炎、关节滑膜炎，神经根、神经干受侵，肌肉痉挛等。

1.3.2.2 自身免疫性关节炎 (1)风湿性关节炎：表现为大关节游走性疼痛；关节红、肿、热、痛明显，活动受限，病变关节主要为膝、髋、踝等下肢大关节，其次为肩、肘、腕关节，手足小关节少见；急性期有发热、红细胞沉降率增快、血清抗链“O”试验阳性；采用非甾体抗炎镇痛药(NSAIDS)如阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛、吡罗昔康、萘普生等治疗效果明显。(2)类风湿性关节炎：对称性小关节受累为其特点，关节呈梭形肿胀，活动期有晨僵现象，晚期出现关节畸形；血清及关节液类风湿因子检测阳性；X线示关节骨质疏松，关节间隙狭窄，软骨、骨质破坏，关节半脱位。(3)still病[8]：为全身结缔组织和自身免疫性功能异常疾病，是类风湿关节炎的一个特殊类型；临床以高热、一过性皮疹、关节痛和白细胞计数升高为主要表现；几乎100%的患者有关节痛，膝、腕关节受累最常见，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌关节及远端指间关节；发病早期关节受累少，随疾病进展可表现为多关节炎，晚期可出现关节僵硬、畸形。(4)系统性红斑狼疮：常见于青年女性，患者面部有蝶形红斑，伴有脱发、光过敏、雷诺现象和发热、消瘦、疲乏等全身症状；抗核抗体(ANA)阳性，抗双链DNA(ds-DNA)抗体阳性和抗Sm抗体阳性为其特征性表现。(5)强直性脊柱炎：男性多见，多在35岁前发病；早期表现为骶髂关节痛，随疾病进展可出现脊柱强直、僵硬，驼背等；X线检查早期可无异常，或为双侧骶髂关节炎，晚期可见典型的“竹节脊柱”病变；类风湿因子检测阴性，人类白细胞抗原-B27(HLA-B27)阳性。

1.3.2.3 内分泌代谢性疾病 (1)痛风：多见于体型肥胖的中老年男性和绝经期女性。病变多累及拇指和第1跖趾关节，患者在急性关节炎期夜间常突发剧烈疼痛而惊醒。饮酒、劳累、受寒，进食富嘌呤、高脂肪食物及感染、创伤、手术等可诱发关节痛。实验室检查可见血尿酸水平增高和痛风石形成，关节液中中性粒细胞内有吞噬的尿酸盐结晶。X线检查：急性期可见关节周围软组织肿胀；反复发作后，受累关节面不光滑，关节间隙变窄，可见痛风石沉积影，骨质呈穿凿样、虫蚀样缺损。(2)骨关节炎(OA)：多发生于50岁以上中老年人，不伴有全身症状，病变关节可出现酸痛、轻度僵硬，活动时有摩擦音，不发生关节强直。关节液呈非炎性改变。X线检查可见关节间隙变窄，骨赘形成，软骨下骨钙化，骨囊性变。(3)糖尿病：患者血糖水平异常，多并发周围神经或血管病变。糖尿病患者除糖代谢异常外，还常伴有钙、磷、镁等骨矿物代谢异常，可引起骨质疏松和骨质溶解；并发周围神经病变时下肢感觉障碍，不能抑制关节的过度活动，易导致关节损伤；并发周围血管病变时会加重脱钙，造成跖跗关节、跖趾关节等疼痛、畸形。

1.3.2.4 血液病性关节炎 (1)关节炎型过敏性紫癜：起病急骤，皮肤呈对称性紫癜(以四肢多见)，腹痛和关节痛，以膝关节受累多见，其次为踝、肘和腕，为多发性、游走性和对称性。(2)白血病性关节病[9]：有白血病的临床表现——感染、发热、出血、关节疼痛、肝脾肿大等。血涂片及骨髓涂片镜检可见白血病细胞。该病由骨髓腔内有大量白血病细胞增生、压迫、浸润、破坏骨膜、骨皮质和关节所致，儿童以四肢骨及关节受累为主，疼痛部位可固定，也可呈游走性，易误诊为风湿或类风湿性关节炎。因此，临床上遇到骨关节痛诊断为风湿或类风湿性关节炎而经抗风湿治疗效果不佳时，应高度警惕白血病性关节病，应反复进行血涂片和骨髓涂片检查。

1.3.2.5 创伤性关节痛 (1)创伤性关节炎：多发生于重体力劳动者或运动员，关节肿胀、压痛、运动障碍，活动过多时疼痛加重，X线检查可见阳性改变。(2)颞颌关节脱位：前牙开合状不能闭嘴，涎液外流，语言不清，咀嚼、吞咽障碍；两颊变平，脸型变长，关节附近疼痛或肿胀；耳屏前凹明显，单侧脱位时下颌中线明显偏向健侧；X线检查可见髁凸从关节凹移位至关节结节之前上方。

1.3.2.6 关节周围病变 (1)肩周炎：以肩关节疼痛和肩关节活动障碍为特征，左肩多于右肩，好发于40岁以上人群，女性多于男性。X线检查未见骨质破坏，部分患者表现为骨质疏松。(2)腱鞘囊肿：多见于中青年人，女性多于男性；腕背关节最常受累，其次为腕掌、手掌、指掌和足背，膝关节两侧及腘窝也可发生；表现为外形光滑、皮色正常、张力较大的凸起肿块，呈囊性感或骨突样感，有轻压痛。

1.3.3 其他原因 (1)肺癌：关节痛是肺癌的肺外表现之一，发生率为1%～10%，以胫腓骨和桡骨远端关节疼痛较为明显，严重者可累及股骨、肱骨、掌骨和跖骨等，也可累及膝、踝、腕等大关节[7]。(2)甲状腺功能亢进症[10]：疼痛多发生于腰背部、髂部、肋骨及四肢关节。(3)肢端肥大症[10]：生长激素分泌过多使骨、软骨、软组织细胞数增加，导致骨和软骨过度增生，关节囊增生等，表现为关节僵硬、肿胀、周期性疼痛，活动后加剧。

2 关节痛的治疗

2.1 针对病因的治疗 创伤性关节痛应及时清创，关节制动，抗感染并进行早期功能锻炼；关节脱位者应尽快复位；化脓性关节炎应采用广谱抗生素控制感染，积极治疗原发病。

2.1.1 创伤性关节痛 治疗主要是恢复韧带的正常力学功能，保持关节的稳定性。关节脱位者需采用闭合复位石膏固定，拆除固定后开始关节屈伸活动；创伤性滑膜炎及关节血肿应给予制动，抽液加压包扎。

2.1.2 急性化脓性关节炎 (1)早期大剂量联合抗生素治疗；(2)石膏托固定患肢于功能位；(3)抽尽关节内的脓液后注射抗生素；(4)行关节切开排脓引流术，确保关节功能；(5)炎症消退后进行早期功能锻炼。

2.1.3 类风湿性关节炎

2.1.3.1 常规药物治疗 (1)非甾体抗炎镇痛药：非甾体抗炎镇痛药为治疗类风湿性关节炎的一线药物，可分为非特异性环氧化酶-1(COX-1)抑制剂，如阿司匹林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等；倾向性COX-2抑制剂，如美洛昔康、醋氯芬酸、尼美舒利、奈丁美酮；特异性COX-2抑制剂，如塞来昔布、罗非昔布等。戊地昔布、帕拉昔布、依他昔布目前正在Ⅲ期临床研究中，疗效与非特异性COX-2抑制剂相似，但大大减少了胃肠道的不良反应和溃疡发生率[11]。(2)慢作用抗风湿药(SAARDS)：SAARDS为治疗类风湿关节炎的二线药物，包括改变病情药(DMARDS)和细胞毒性药物，此类药物起效时间较长，能控制类风湿关节炎的病情进展，对早期(症状出现时间<3个月)及明确诊断为类风湿关节炎的患者应尽早采用此类药物进行治疗[12]。改变病情药有抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和雷公藤等；细胞毒性药物有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、环磷酰胺等。(3)糖皮质激素：糖皮质激素为治疗类风湿性关节炎的三线药物，是目前抗炎效果最强的药物，但不能阻断类风湿关节炎的病情进展和关节破坏。

2.1.3.2 治疗新策略 包括生物制剂以及正在探索中的干细胞移植、基因治疗等[13]。

2.1.4 风湿性关节炎 (1)抗风湿治疗：常用阿司匹林，成人3～4 g/d，儿童80～100 mg·kg-1·d-1，分3～4次饭后服用，症状控制后剂量减半，总疗程为6～8周，必要时可延长至12周或更长；也可选用吲哚美辛、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠(乐松)、塞来昔布胶囊(西乐葆)等。(2)抗生素治疗[14]；目前仍首选青霉素，80～160万U，肌肉注射，2～3次/d，疗程10～14 d；或肌肉注射卞星青霉素G 120 U。对青霉素过敏或耐药的患者可选用红霉素0.25 g，4次/d，或30 mg·kg-1·d-1，分3～4次口服；用于抗链球菌感染时，也可选用罗红霉素150 mg，2次/d，疗程10 d。阿奇霉素、林可霉素、头孢类或喹诺酮类抗菌药也可酌情选用。(3)激素治疗：泼尼松30～40 mg口服，1次/d，症状控制后递减剂量，以10 mg/d维持。

2.1.5 痛风性关节炎 (1)避免食用富嘌呤食物，如鱼虾、动物内脏等，多饮水，预防血尿酸水平升高及尿酸盐沉积。(2)药物治疗：常规治疗仍以西药为主，通常选用秋水仙碱、非甾体类抗炎镇痛药、苯溴马隆、丙磺舒、别嘌呤醇等[15]。

2.2 对症治疗 (1)给予止痛药物，如吗啡、非甾体抗炎镇痛药吲哚美辛等；(2)中医中药辨证施治，如湿痹患者以除湿为主，佐以祛风散寒；或采用中药单方验方，如主治风湿寒性关节痛的祛风舒筋丸等[16]。

总之，关节痛的病因较为复杂，需结合患者病史、体格检查及实验室检查等进行综合分析才能明确诊断；关节痛的治疗除对症治疗以解除患者疼痛外，还要积极治疗原发病，消除其病因。

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