骨质疏松症社区筛查技术研究进展及其推广应用

黄 凯，杜雪平，孙艳格

随着社会和经济的发展，卫生条件的改善，人均寿命逐渐延长，我国逐渐步入人口老龄化社会。当前，我国60岁以上老年人口已达1.78亿，是世界上老年人口绝对数量最多的国家。骨质疏松症(Osteoporosis，OP)是一种以骨量低下、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨折发生率升高为特征的全身性骨病，已由20世纪的第13大疾病跃居为21世纪的第7大疾病。目前，全世界骨质疏松症患者总数超过2亿，其中造成骨折者130万～160万；流行病学调查资料显示，我国骨质疏松患者总数为6 000万～8 000万[1]。

年龄是骨质疏松症最强的危险因素，老年人是骨质疏松症发病的高危人群[2]。骨质疏松症以其高发病率、高致残率、高死亡率严重影响着社区居民的生命健康，治疗骨质疏松及其相关性骨折的高昂医疗费用给患者、患者家庭及社会造成了沉重的负担。骨质疏松症及其相关性骨折重在预防，防大于治，早期筛查和诊断骨质疏松症为积极防治提供了条件，对减少骨质疏松症及其相关性骨折的发生具有重要意义。

1 骨质疏松症社区筛查的必要性

1.1 骨密度检查仪器紧缺，骨质疏松症诊断率低 对疾病的防治取决于正确诊断，目前公认的诊断骨质疏松症的“金标准”是通过双能X线吸收仪(DXA)测定骨密度，但DXA价格昂贵，推广起来有一定难度。2007年我国仅有450台左右DXA，平均0.3台/百万人，超声和其他外周骨密度测量设备约1 100台，各种骨矿专用仪器应用于临床在全国的医院覆盖率仅为14.2%，且主要集中在北京、上海等大城市，许多中小城市缺少相关设备，这成为我国大量骨质疏松症患者未能得到及时诊断和治疗的重要原因[3]。

1.2 骨质疏松症及其相关性骨折危害严重 骨质疏松症产生的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，最严重的是髋部骨折。在住院时间方面，髋部骨折患者平均住院天数为22～24 d，高于乳腺癌患者(13 d)和卵巢癌患者(11 d)；在住院费用方面，髋部骨折后第一次平均住院费用为2.1万元，亦高于乳腺癌患者(1.1～2.0万元)和卵巢癌患者(1.5万元)；按发病率统计，2006年用于髋部骨折的治疗费用平均为63.5亿元以上(最高达103.8亿元)，预计到2020年会增至850亿元以上；在预后方面，髋部骨折患者1年之内死于各种并发症者高达20%，且存活者中50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降。因此，积极开展社区骨质疏松症筛查，早期防治有重大的社会意义和经济意义[3-4]。

1.3 及时发现骨质疏松症高危人群，实现早诊断、早治疗 社区卫生服务机构是居民医疗活动中接触最密切的单位，固定的居民、良好的医患关系以及丰富的慢性病防治经验，使得社区卫生服务机构成为承担骨质疏松症早期防治工作的最佳机构。骨质疏松症是一种“静悄悄”的疾病，早期无明显症状，在社区开展骨质疏松症筛查技术，可及时发现骨质疏松症高危人群，且进行骨质疏松症筛查患者更易接受治疗[2，5]，有利于减少骨质疏松症及其相关性骨折的发生。

2 骨质疏松症筛查技术研究进展

2.1 X线检查 X线检查在临床上应用较为广泛，但应用于骨质疏松症的筛查价值有限，主要有以下两个原因：(1)依据X线检查定量诊断骨质疏松症的敏感度和准确度较低，X线检查结果显示骨质疏松时，患者骨量丢失已达30%以上[4]；(2)X线检查存在放射性危害。因此，X线检查对骨质疏松症的早期诊断意义有限，主要用于定性和定位骨质疏松所致骨折；但在无其他骨密度测量方法的情况下，X线检查应视为一种对诊断骨质疏松症有帮助的评估手段。

2.2 超声骨密度检查(QUS) 目前，惟一有效应用于骨质疏松症筛查的超声骨密度检测部位是跟骨。跟骨超声骨密度检测因价格低廉、无辐射危害、操作简便易行而成为骨质疏松症及其相关性骨折有效的筛查工具[6-9]。

Liu等[10]通过对上海市9 352名40岁以上居民采用超声骨密度检查进行骨质疏松症筛查，结果表明，超声骨密度检查对绝经后女性存在非椎体骨折、临床椎体骨折及多发骨折高危风险的最佳切入值分别为-1.25、-1.55、-1.80，男性分别为-1.30、-1.90、-2.00，并据此认为，超声骨密度检查所测T值绝经后女性低于-1.25、男性低于-1.30时，骨质疏松相关性骨折的发生风险增加，需进一步采用DXA测定骨密度；但超声骨密度检查对育龄期女性效果欠佳。

吴琼等[11]对344名女性进行超声骨密度检查，研究结果显示，跟骨骨密度与腰椎、股骨近端骨密度的相关系数分别为0.435和0.510；与DXA相比，超声骨密度诊断骨质异常(骨质疏松和低骨量)的灵敏度为47.4%～54.2%，特异度为69.7%～80.3%，表明超声骨密度检查诊断骨质疏松症的特异度较好，敏感度一般。

然而，不同研究采用的超声骨密度检查的切入值不太一致，缺乏统一的标准，临床推广应用有一定困难。

2.3 亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA) OSTA是应用于亚洲人的骨质疏松症筛查工具，计算公式：〔体质量(kg)-年龄(岁)〕×0.2，结果保留整数。国外研究表明，采用OSTA对菲律宾、日本、韩国等国的妇女进行骨质疏松症筛查效果较好[12]。

楼慧玲等[13]对1 131名受试者进行骨质疏松症筛查，研究结果表明，腰椎DXA检测值、髋部DXA检测值与OSTA指数均呈正相关(r值分别为0.34和0.601，P<0.001)，腰椎T值、髋部T值与OSTA指数预测骨质疏松症的受试者工作特征(ROC)曲线下面积分别为0.858、0.963和0.798；OSTA指数取-l为截点时，其诊断骨质疏松症的敏感度和特异度分别为86.2%和55.0%，截点取值越大，敏感度越高，特异度越低，准确性相似，是一种筛查骨质疏松症的良好工具。

陈俊等[14]对我国大陆地区4 380名绝经后妇女进行骨质疏松症筛查，结果表明，选择不同分类方法时，OSTA指数与DXA检测的Kappa值波动于0.357～0.418；选择不同切入值时，OSTA指数与DXA检测的Kappa值波动于0.295～0.418；OSTA指数预测骨质疏松症的ROC曲线下面积为0.789。提示OSTA指数与DXA检测结果一致性较差，对我国绝经后妇女骨质疏松症筛查的适用效果不是很理想，有待进一步扩大样本量进行验证。

2.4 国际骨质疏松症基金会(IOF)一分钟骨质疏松症风险测试 具有方便、快捷、可操作性强等优点，但目前国内外关于其应用于骨质疏松症筛查的研究报道较少，其具体内容如下：(1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？(2)您的父母有没有过轻微碰撞或者跌倒就发生髋部骨折的情况？(3)您经常连续3个月以上服用“可的松、泼尼松”等激素类药品吗？(4)您身高是否比年轻时降低了(超过3 cm)？(5)您经常大量饮酒吗？(6)您每天吸烟超过20支吗？(7)您经常腹泻(由消化道疾病或者肠炎引起的腹泻)吗？(8)女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？(9)女士回答：你是否有过连续12个月以上没有月经(除妊娠期外)？(10)男士回答：您是否有阳痿或者缺乏性欲症状？以上内容只要其中一题回答结果为“是”，即为阳性。

2.5 世界卫生组织推荐的骨折风险预测简易工具(FRAX) FRAX可用于计算10年髋部骨折发生概率及任何重要的骨质疏松相关性骨折发生概率。目前，欧美相关指南中均建议应用FRAX进行骨质疏松症筛查，以早期发现骨质疏松相关性骨折高危人群并做出治疗决策[15-16]；2011年我国制定的《原发性骨质疏松症诊治指南》也推荐使用FRAX进行骨质疏松相关性骨折高危人群的筛查[5]。

娄东辉等[17]对103例既往无骨折病史的绝经后女性识别骨质疏松症发生风险，研究结果显示，FRAX计算的10年髋部骨折风险识别骨质疏松症的ROC曲线下面积为0.766(P=0.000)，准确性中等；10年主要骨质疏松性骨折风险识别骨质疏松症的ROC曲线下面积为0.674(P=0.003)，准确性较低。提示通过FRAX计算10年髋部骨折风险可用于识别骨质疏松症发生风险。但目前国内研究表明，FRAX对我国人群骨折预测值偏低，一定程度上低估了骨折发生风险，需经过校正和完善，且主要应用于指导治疗，应用于骨质疏松症筛查的研究文献报道较少，有待进行大样本研究进行验证。

2.6 常用筛查技术联合应用 鉴于单一骨质疏松症筛查技术存在的局限，目前越来越多的研究倾向于常用筛查技术的联合应用，开拓了思路。Tao等[18]对我国社区包括271名绝经后女性在内的513名女性居民进行骨质疏松症筛查，研究结果表明，OSTA指数≤-1和超声骨密度检查切入值≤-1.95预测绝经后女性非椎体骨折的敏感度分别为75%和81%，特异度分别为48%和40%；两者联合应用的敏感度为83%，特异度为84%，ROC曲线下面积为0.64，有助于绝经后女性骨质疏松症相关性骨质发生风险的筛查。

Kung等[19]以股骨颈和腰椎骨密度为对照，采用OSTA和超声骨密度检查对我国722例绝经后妇女进行筛查，研究结果显示，OSTA指数≤-1时诊断骨质疏松症的灵敏度为88%，特异度为54%；超声骨密度检查诊断骨质疏松症的灵感度为81%，特异度为65%；两者联合应用的灵敏度为91%，特异度为44%。其进行的另一项针对我国420名男性的研究得到相似结果[20]，提示OSTA联合超声骨密度检查可用于我国人群骨质疏松症的筛查。

3 积极推进骨质疏松症筛查技术在社区应用推广的几点建议

3.1 积极探索社区公认的、有效的骨质疏松症筛查技术 以上介绍的几种筛查工具简便易行，有助于提高社区居民进行骨质疏松症筛查的依从性，但目前的研究缺乏针对我国社区居民人群的数据，且同一居民应用不同筛查技术得出的结果不是很一致，造成社区医务人员在选择筛查技术时莫衷一是，实际应用存在一定的困难。积极探索基于我国社区居民人群的骨质疏松症筛查技术意义重大，有待开展更多大规模人群研究。

3.2 提高社区医务人员骨质疏松症认知和管理能力 社区医务人员是骨质疏松症防治工作的最好承担者，是推进骨质疏松症筛查技术在社区应用推广的主体。高明[21]对北京市200名社区医务人员(包括全科医师、社区护士和公共卫生医师)研究表明，社区医务人员对OSTA评分、IOF一分钟骨质疏松风险测试及FRAX评分的知晓率分别为25.5%、12%及14.5%，说明社区医务人员对骨质疏松症高危因素筛查工具知晓情况较差，加强骨质疏松症社区筛查技术的培训是积极推进其在社区应用推广的有效途径。

3.3 加强社区居民骨质疏松症健康教育，使其积极主动地参与骨质疏松症筛查 白颖等[22]对145名离退休干部进行调查，结果显示，其对骨质疏松症知识的认识存在较大不足，缺乏相关知识的培训。实际工作中发现，社区居民对骨质疏松症重视程度远远不够，常在出现严重骨质疏松甚至骨折时才来就诊，治疗很被动。加强社区居民骨质疏松症健康教育，多途径开展骨质疏松症社区筛查技术的知识普及具有重大意义；引导社区居民主动地参与骨质疏松症筛查，有助于促进就医模式完成“被动-主动-互动”的转化，实现骨质疏松症的早诊断、早治疗，更好地保障社区居民的健康[23]。

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