脑出血的临床表现及治疗

赵晓云

(辽源市中心医院，吉林 辽源 136200）

脑出血的临床表现及治疗

赵晓云

(辽源市中心医院，吉林 辽源 136200）

脑出血是病死率最高的疾病之一，近些年来呈现上升的趋势。本文主要对脑出血的病因和发病机制、临床表现、诊断与治疗进行论述。

脑出血；病因；治疗

脑出血是指非外伤性的脑实质内自发性出血，占全部脑卒中的20%～30%，多数发生在半球，少数在脑干和小脑，是病死率最高的疾病之一，也叫脑溢血，好发年龄多在50～65岁，冬季发病较多，且多有高血压史。少数发病前可有头昏、头痛、动作不便、口齿不清等症状。多数无前驱症状。在白天活动中或情绪兴奋、激动时突然发生。数小时内症状达到高峰。

1 病因与发病机制

高血压与动脉硬化同时存在是脑出血的主要病因，高血压使脑小动脉形成微小动脉瘤，血压突然增高时破裂出血，形成血肿，压迫周围脑组织；导致脑水肿，颅内压增高，并可诱发脑病，或继发脑干出血。近年来由于CT的应用，观察到在病程早期(一般不超过24h)部分患者有持续性出血和血肿扩大，为诊断治疗提供了新的见解。

2 临床表现

2.1 主要症状

主要症状为头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。

2.2 不同出血部位的临床表现

①基底节区(内囊)出血：基底节区出血是脑出血中最多者，占60%～70%，主要表现为“三偏”，即对侧不同程度的中枢性偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。意识障碍轻或无，优势半球可有失语，病情相对较轻，可获—定程度恢复。重型多为壳核和丘脑的大量出血，血肿侵及内囊或破入脑室，病情凶险，一旦发病，立即进入深昏迷，鼾声呼吸，反复呕吐，且常呕吐咖啡色液体，面颊潮红，大汗。检查可见瞳孔不等大，两眼同向偏斜，凝视病灶侧，瘫痪侧面颊随呼吸鼓起并有漏气，瘫痪下肢在平卧时外旋，肌张力低，巴彬斯基征阳性。极重型还可出现四肢强直性痉孪，病死率极高。②脑叶出血：又称皮质下出血，发病年龄较轻，主要表现为头痛、呕吐等颅内压增高症状及各局灶体征，如单瘫、失语、偏盲、抽搐或精神症状、智能障碍等。③脑桥出血：占脑出血的10%。轻者表现出单侧脑桥损害体征，即相应的交叉性瘫痪和双眼凝视瘫痪肢体侧。重症则迅速进入昏迷，四肢瘫痪，双侧病理征阳性，双瞳针尖大小，中枢性高热，呼吸障碍，去大脑强直，多在数小时至48h内因呼吸循环衰竭而死亡。④小脑出血：占脑出血10%。轻者表现眩晕、呕吐、一侧性共济失调、眼球震颤等。重者血液直接破入第4脑室，颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡。⑤仅指原发性脑室出血。如脑室出血量少，仅出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，似蛛网膜下隙出血，预后较好。若出血量大，发病即昏迷，瞳孔极度缩小，两眼分离性斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫痪，有阵发性强直性痉挛或去大脑强直，呼吸深，高热，面部充血多汗，病情严重，预后极差。⑥并发症：消化道出血、肺部感染、心脏损害、泌尿系统感染。

2.3 辅助检查

①CT检查：有条件者，可作为首选检查。呈高密度出血影，有很高的诊断价值。随血肿液化吸收，密度逐渐减低至等密度成低密度灶。②血尿常规检查：急性期和并发感染时白细胞增高，轻度蛋白尿、糖尿、尿素氮增高。③脑脊液检查：血性脑脊液有肯定的诊断价值。病情较重，有明显颅内压增高者应禁忌腰穿。也有10%～20%的脑脊液不含血。④脑血管造影或数字减影血管造影：可了解血管病变的性质以及有无动脉瘤、血管畸形。一般在考虑血肿清除时进行。

3 诊 断

①50岁以上，多有高血压病史，在白天活动过程中或兴奋激动时突然发病。②头痛、呕吐、昏迷和偏瘫等脑局灶体征。③脑脊液呈血性即可确诊。④CT检查有阳性发现。

4 治 疗

采取去除血肿，减轻脑损害，最大限度恢复正常功能的综合治疗措施。

4.1 急性期治疗

4.1.1 一般处理

发病后尽量避免搬动，宜就近治疗，以免加重出血，要即时清除口腔内分泌物和呕吐物；严密观察呼吸、血压、脉搏、神志和瞳孔变化；维持营养及水电解质平衡；做好皮肤、泌尿道护理。

4.1.2 内科治疗

患者意识清醒，双瞳孔等大，光反应存在，位于大脑半球的血肿＜30mL，丘脑血肿＜15mL，中线结构移位＜0.5cm等采用内科治疗[1]。①降低颅内压：减轻脑水肿，防止脑疵形成。宜早期使用脱水药(多变发病后6h，若怀疑有持续性出血；则脱水药的使用宜在26h后为妥[2]。可用呋塞米20～40mg加入50%葡萄糖液，缓慢静脉注射力，6～8h可重复1次。或用10%甘油500mL静脉滴注，每日1次。②控制血压：一般认为血压控制在150～180/90～100mmHg(20.0～24.0/12.0～13.3kPa)较为适合。过高易再出血，过低会形成脑供血不足。若收缩压超过200mmHg(26.7kPa)时，可用25%硫酸镁20mL肌内注射，每日2次或每日4次；同时加用利尿药可获较好效果。若血压过低应使用一定的升压药，以保证脑的供血量。③应用止血药物：无肯定疗效，但如有消化道出血或凝血障碍时，可选用6-氨基己酸、对羧基苄胺、卡巴克洛(安络血)等药物[3]。

4.1.3 手术治疗

常采用血肿穿刺抽液，脑室引流，开颅血肿清除术等。

①适应证：嗜唾，双瞳等大，光反应存在；血肿量：在大脑半球为30～50mL，丘脑血肿15～30mL，小脑为10mL以下；中线结构移位0.5～1cm。②禁忌证：深昏迷，双瞳散大，光反应消失，去脑强直；心、肺、肾功能严重损害，或消化道出血。

4.2 恢复期的治疗

主要是促进瘫痪肢体和失语的回复，患肢的被动和主动运动锻炼、理疗、针灸、语言训练；适当使用改善代谢的药物，如胞二磷胆碱、脑活素、丹参片等。

[1] 潘均喜.脑出血的治疗进展[J].海南医学,2009,20(5):90.

[2] 杨蓉,吴艳伟,朱旭.脑出血急性期脱水治疗临床观察[J].现代诊断与治疗,2008,19(1):54-55.

[3] 郑红姬.脑出血急性期的治疗[J].中国医疗前沿,2009,4(5):13-14.

R743.34

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1671-8194（2013）12-0362-02