浅谈某院抗菌药物合理应用的管理对策

姜增凯

（河南省南阳市第二人民医院药剂科，河南 南阳 473000）

浅谈某院抗菌药物合理应用的管理对策

姜增凯

（河南省南阳市第二人民医院药剂科，河南 南阳 473000）

本文讨论了旨在促进合理使用的用药干预，干预内容包括抗菌药物品种的选择、给药剂量、给药途径和抗感染疗程。抗菌药物干预的首要目标是提高疗效的同时减少抗菌药物使用的不良后果，包括药物毒性反应、二重感染（选择出致病菌，例如难辨芽孢梭菌）和致病菌耐药性。所以，合理使用抗菌药物是保障患者治疗安全的基本措施，应该给予足够的重视。抗菌药物的使用和致病菌选择性耐药之间存在着必然的联系，减少抗菌药物不合理使用，一定程度上可以减轻细菌耐药的严重程度。

医院；抗菌药物；合理应用；管理；对策

致病菌对抗菌药物的耐药性日趋严重，造成感染性疾病发病率、病死率和医疗费用的显着增加[1]。为此，美国感染疾病学会在1988年即制定了旨在改善医院抗菌药物使用的指南，又于1997年与美国医疗保健流行病学学会联合制定了旨在降低医院抗菌药物耐药情况的指南。指南颁布后，追踪调查发现指南推荐的措施效果不明显，并且没有被医院广泛采纳和实施。为了进一步提高医疗质量，在此前工作基础上，笔者根据参考相关循证医学研究成果，对抗菌药物合理应用的管理提出了一些建议。总结如下。

1 抗菌药物应用的现状

对于多数医院，抗菌药物费用占药品预算的30%左右。一般认为，如果抗菌药物费用接近总药费的50%时是不合理的。多个研究发现抗菌药物滥用，不仅会增加医疗费用，还会导致致病菌选择性耐药[2]。一旦出现细菌耐药，可显着影响感染性疾病的发病率和病死率，同时增加医疗费用[3]。例如，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的菌血症、手术切口感染，病死率高于致病菌为敏感金葡菌时，并且治疗费用前者为13901美元，后者为9275美元。耐万古霉素屎肠球菌（VRE）引起的菌血症治愈率低于敏感菌（24%vs59%），住院时间延长（34.8d vs16.7d），耐药菌感染治疗费用高达27190美元。对9个针对VRE菌血症的临床试验进行荟萃分析，发现耐药菌感染病死率较敏感菌高30%。耐药革兰阴性杆菌引起的感染有着相似负面结果，包括假单胞菌属细菌、不动杆菌属细菌、肠杆菌属细菌和产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株[4]。一项病例对照研究发现，耐三代头孢菌素的肠杆菌属细菌引起的感染较敏感菌引起的感染病死率增高（relative risk，5.02），住院时间延长（延长1.5倍），治疗费用高达29379美元。治疗多重耐药阴性杆菌引起的感染时，可选择的药物非常少，以至于不得不重新使用多粘菌素E，在此之前，黏菌素由于其肾毒性、神经毒性大，几乎不被使用。

2 抗菌药物合理应用的管理对策

医院实施有效的抗菌药物干预计划时，能够提高医疗质量，同时不应该花费大量资金。可行的干预计划可以有效地减少抗菌药物的使用（减少22%～36%），教学医院和社区医院每年可节约经费大量经费。因此，医疗单位对推行抗菌药物干预计划都很积极。可行的干预计划实施后，可减轻致病菌耐药性（具体措施见后述）。医疗单位可以根据本单位抗菌药物使用情况、致病菌耐药情况、具体临床情况、医院规模等因素采取相应措施。

2.1 加强临床药师合作关系

建立抗菌药物干预小组，小组应由多专业的技术人员组成，核心成员包括一名感染科医师和一名接受过抗感染治疗学训练的临床药师。他们的工作时间应该有充分地保证。其他专业人员包括临床微生物学专业人员、信息工程师、感染控制专业人员、医院流行病学专业人员等。实施抗菌药物干预计划对保障患者用药安全非常重要，是医务人员的工作职责之一，这项工作应该由感染科医师指导开展，或者由感染科医师和抗感染专业的临床药师联合指导。为了达到干预目标，抗菌药物干预小组、医院感染控制部门、药剂科、药物与治疗委员会等部门的全力合作是必要的。

2.2 制定严谨的用药计划

制定和完善抗菌药物干预计划时，医院管理者、临床科室负责人和其他相关部门的支持和合作是必需的。应该将抗菌药物干预计划纳入医疗质量控制和患者用药安全保障等工作中。为了实施干预计划，医院管理者应该给予感染科医师（干预小组组长）和药剂科负责人充分的权力和资金，并且明确干预目标。针对抗菌药物使用情况开展持续调查和追踪工作，这些工作对实施干预计划是必需的，医院管理者应该给予支持。

2.3 培训和教育

在所有旨在影响医师处方行为的干预措施中，教育和培训是最基本的。通过培训可以向医师和其他相关人员传播基础知识，可以增强医师对干预措施的认同和提高干预效果。但是，单纯的培训和教育，如果不同时实施主动干预措施，很难改变医师的处方行为，很难发挥实质作用。

2.4 抗菌药物轮换使用

没有足够的数据证明抗菌药物常规性地轮换使用会降低致病菌的耐药性的远期效果。使用一种抗菌药物替代另外一种药物，可以在短期内降低细菌对被替换药物的耐药性。但是，除非耐药决定簇基因在菌群中消失，否则被限制使用药物一旦恢复使用，耐药决定簇基因也会重新表达，细菌对药物的耐药性恢复到原来水平。

2.5 联合用药的抗感染治疗

没有足够的数据证明常规采取联合用药的措施能够预防耐药菌的出现。在特定的临床条件下，联合用药是有价值的。例如危重患者的感染致病菌可能为多重耐药菌时，经验治疗采取联合用药可以拓广抗菌谱，在治疗初期即给予患者充分治疗（A-II）。

2.6 降阶梯治疗

根据病原学结果调整经验治疗方案，采取降阶梯治疗，针对病原菌用药，可以避免患者使用不必要的药物，降低治疗费用。并根据患者个体因素、致病菌、感染部位、抗菌药物的药动学药效学特点优化给药剂量，是抗菌药物干预的重要措施。

2.7 序贯治疗

如果患者条件允许，可以按计划将静脉给药转换为生物利用度好的口服给药，可以缩短住院时间和降低治疗费用（A-I）。制定和执行相关临床标准和指南，可以促进序贯治疗在医院的推行（A-III）。2.8 医疗信息技术利用

应用医疗信息技术的电子病历系统[electronic medical records（A-III）]、计算机医嘱录入系统[（computer physician order entry（B-II）]、临床决策支持系统[（clinical decision support （B-II）]，可协助医师综合分析致病菌种类和药敏结果、患者肝肾功能、药物相互作用、药物过敏情况、费用等信息，促进抗菌药物的合理使用。但是，这些措施的实施和推广过程比较缓慢，并且信息技术和医疗技术的整合是一个很大的挑战。以计算机技术为基础的监督系统，是良好的管理手段，可以更有效地确定干预方向和目标，追踪致病菌的耐药情况，确定医院感染和药物不良事件。

2.9 用药过程及效果评估

定期评估干预措施的过程指标（如干预措施对抗菌药物使用情况的影响）和效果指标（干预措施是否降低、预防了致病菌耐药或者其他药物使用不良后果），利用评估结果判断干预措施对抗菌药物使用和耐药情况的影响（B-III）。

3 小 结

对抗菌药物使用的干预，不仅仅是要减少药物的不合理使用情况，更应该能够优化抗菌药物治疗，包括品种的选择、给药剂量、给药途径和疗程等方面，提高临床治愈率或降低感染率，同时降低药物带来的不良后果，例如细菌耐药、不良反应和高额医疗费用[5-7]。合理使用抗菌药物其影响程度等同于医疗差错、药物过敏、药物相互作用。抗菌药物干预的最终目标是提高医疗质量。有效的抗菌药物干预工作，结合可行的感染控制计划，已经被证实可以减少耐药菌的出现和传播。抗菌药物干预的第二个目标是保证医疗质量的同时降低卫生资源的消耗。本研究不能替代临床判断，将指南提供的建议应用于具体患者时，医务人员应缜密思考后决定。

[1] 张情,童德军.抗菌药物在传染科应用的调查[J].中华医院感染学杂志,2003,13(5):458-459.

[2] 伍江龙,邓秀梅,冯学文,等.住院新生儿感染性疾病的病原学监测及对抗生素的耐药性的调查[J]中国全科医学,2003,6(8):634.

[3] 吴永佩,张钧.医院管理学药事管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2003:287.

[4] 汤光,李大魁,袁锁中.优良药房工作规范[J].中国医院药学杂志, 2006,26(7):503-506.

[5] 田仲新,赵丽杰.提高门诊药房的服务质量与水平[J].实用医技杂志,2009,16(2):152.

[6] 赵志成.浅谈我院药房管理存在的问题和对策[J].中国实用医药,2011,23(3):251-252.

[7] 王靖.药学服务新模式的探讨[J].首都医药,2011,20(5):32-33.

R969.3；R978.1

C

1671-8194（2013）12-0359-02