经上肢路径冠状动脉介入术致骨筋膜室综合征治疗二例

高晓丽， 张辉 ， 王海斌 ， 顾爱峰

1 临床资料

病例一:患者男性，56岁。2010年12月因不稳定性心绞痛入院。冠状动脉（冠脉）造影示回旋支近段局限性90%狭窄，经桡动脉路径于回旋支置入支架一枚。出院3个月后再次因胸痛入院，行冠脉造影复查。右桡动脉穿刺失败后改为右肱动脉，于回旋支支架远端置入支架一枚。术后即刻拔出鞘管，加压包扎。术后1小时右肘窝疼痛、肿胀，继而右前臂疼痛、肿胀。遂重新加压包扎、冰敷、患肢抬高、停用低分子肝素。24小时后，前臂肿胀明显，皮肤张力高，右手拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉麻木，右拇指、示指活动受限。骨科诊断:正中神经损伤，骨筋膜室综合征。血肿压迫所致。因患者服用阿司匹林、氯吡格雷，担心出血风险，未行切开减压、血肿清除、神经探查术。继续予冰敷、理疗、止痛、口服营养神经药物等对症治疗。效果不明显。术后3个月，右前臂肿胀消退，右手桡侧三个半指感觉碍障，右前臂及手痛觉过敏。右手大、小鱼际肌萎缩。拇指不能外展、对掌，末节不能屈曲。握拳时示、中指合拢不严。肌电图检查:右正中神经损伤。术后半年，右前臂痛觉过敏，肌肉萎缩，皮肤及肌肉变韧缺乏弹性。右手大小鱼际肌萎缩，手掌变平。拇指不能外展，末节不能屈曲。 右手桡侧三个半指感觉障碍，握拳示、中指合拢不严。

病例二:患者，女性，70岁，不稳定型心绞痛入院。经桡动脉路径置入支架一枚。术后应用阿司匹林、氯吡格雷，并应用低分子肝素皮下注射，每日2次，术后3日停用低分子肝素后出院。术后5天，右上肢用力后出现前臂剧烈疼痛、肿胀，张力高，右肘以远麻木，右手皮色苍白，手指主动屈伸不能，被动屈伸可诱发前臂掌侧疼痛。骨科诊断:正中神经损伤，骨筋膜室综合征。急诊行前臂骨筋膜室综合征切开减张术，停阿司匹林，继续服用氯吡格雷。术后1小时手指能轻微活动，触觉出现但减退，痛觉消失；术后6小时肘以远皮肤麻木感消失，手指皮温正常，能主动屈伸活动，活动度差；术后24小时感觉正常，3天后出院。

2 讨论

经上肢桡动脉或肱动脉径路的冠状动脉介入治疗是理想的介入治疗途径，和股动脉径路相比，优点很多。但由于①上肢解剖关系，导丝及导管极易进入狭小分支致其损伤；在操作导丝、导管时，手法粗暴引起动脉损伤甚至撕裂；②有的患者先天发育不良、动脉细小，在穿刺、进入鞘管、导管时引起动脉撕裂和损伤；③在穿刺时穿破动脉壁引起动脉穿孔；④术后穿刺点压迫不当等，使渗血进入肌间隙。以上都可以造成前臂骨筋膜间室内容物（血液）增加，压力增加,导致前臂肌肉与正中神经发生进行性缺血、坏死而出现的临床综合征，称为骨筋膜室综合征。本文第一例患者穿刺部位为肱动脉，术后穿刺部位出现血肿导致骨筋膜室综合征。第二例患者穿刺部位为桡动脉，分别于术后1小时和5天前臂出现骨筋膜室综合征，考虑原因为术中肱动脉有分支血管损伤，和术后5天上肢用力时分支血管再次破裂，血液渗出至前臂肌间隙而引起。

体会:①上肢动脉穿刺并发症重在预防。术者谨慎操作，了解解剖结构及变异；做到一针见血；导丝、导管行进过程中不可盲目用力。②术后严密观察穿刺部位，做到血肿的早发现、早治疗。③出现前臂血肿，首先患肢制动，密切观察血肿的大小，立即压迫出血部位、冷敷、高渗液脱水并停用抗凝药物。④密切观察患者皮肤温度、手指末端的血液供应和功能，若出现症状恶化、怀疑或出现前臂骨筋膜室综合征尤其是正中神经损伤时，应积极考虑外科治疗，尽早手术，不可犹豫不决。